La eficiencia y la sostenibilidad se han consolidado como principios sagrados dentro de la gestión sanitaria, y eso hace que los responsables de esta parcela en los hospitales se vean obligados a una búsqueda constante del equilibrio para ajustarse a unos presupuestos que, o son justos, o directamente son insuficientes para atender la creciente demanda asistencial. Y es que, como apunta Carmen Vicente, miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (
SEDISA), un hospital sostenible debe serlo “en todos los sentidos: económico, pero también ambiental, y en lo relativo a las políticas de personal y de atención al paciente”.
El Portal Estadístico del Ministerio de Sanidad indica claramente que el gasto hospitalario no ha parado de crecer en la última década, con las únicas excepciones de 2012 y 2013, los años más duros de la disciplina fiscal y los recortes. Así, si en 2010 fueron más de 41.238 millones de euros los invertidos en esta área, esa cifra escaló hasta los 53.907 millones en 2020, último año con datos oficiales. Cabe decir que el acicate que supuso la pandemia no explica por sí solo esta cifra (de hecho, aunque se han puesto muchos esfuerzos, también económicos, para atender esta necesidad urgente, se han dejado de realizar intervenciones, revisiones y pruebas, con el consiguiente ahorro de costes, que ahora están suponiendo un incremento en la presión de la demanda asistencial). La deriva al alza del gasto hospitalario es previa: entre 2018 y 2019 este ya crecía de los 47.378 a los 50.100 millones de euros.
El volumen de gastos que soporta cada hospital viene determinado, entre otros factores, por el personal contratado, así como por los bienes y servicios que adquiere, es decir, por lo que se conoce como Capítulos I y II. Vicente habla de un aumento en los gastos de personal, por un lado, por “los incrementos retributivos” y, por otro, “por el alto absentismo generado durante la pandemia por COVID”. Irene Manjón, gerente del Área de Salud de Badajoz, de la que dependen los hospitales Universitario de Badajoz, Perpetuo Socorro y Materno Infantil, confirma que dicho absentismo les está afectando y, aunque admite que pueda “tener su explicación en la fatiga pandémica”, a ella le “resulta muy difícil de gestionar”.
Al mando de las cuentas del Hospital de La Paz, en Madrid, está Rafael Pérez-Santamarina Feijóo, director gerente, quien también subraya la “desviación” al alza que se ha producido en el gasto de personal de este centro, derivado de “las contrataciones realizadas en el marco de la pandemia”, las cuales, asegura, aunque no se mantienen todas, sí lo han hecho en parte.
La gestión del gasto en Farmacia
No menos problemática estaría resultando la gestión del Capítulo II, si se atiende a las declaraciones de los y las gerentes consultados. Vicente recuerda que, durante los momentos más duros de la pandemia, las subidas han sido “importantísimas en adquisiciones de material de protección y, con ello, en gestión de residuos”, así como en todo lo relacionado con los sistemas de información, con la adquisición de software y licencias de uso que computan en este apartado.
Por su parte, Sonia Cortés, directora de Recursos Económicos del Hospital Vall d’Hebron, calcula que el apartado de bienes y servicios consume en torno al 50 por ciento de su presupuesto y que, de ese total, “el 45 por ciento se lo lleva Farmacia, principalmente medicamentos oncológicos y para enfermedades minoritarias”, distribuyéndose el 55 por ciento restante entre gastos de laboratorio, aprovisionamiento, limpieza, lavandería, suministros energéticos, etc. Pérez-Santamarina confirma que La Paz también está notando un incremento en Farmacia, “especialmente en medicamentos para enfermedades raras, inmunoterapias en cáncer, etc.”, medicamentos, que, apostilla, “llegan con efectividad contrastada, pero presentan un coste que no llega a compensarse con la aparición de genéricos y biosimilares”.
En Badajoz, Manjón dice estar menos preocupada por el gasto en medicamentos hospitalarios, no porque este no se haya elevado, sino porque disponen de una Comisión de Farmacia “muy potente” que les permitiría tener un “control muy exhaustivo”. Más descontrolado anda, asegura, el de Atención Primaria, con una cultura de medicalización exacerbada, lo cual se explica por las carencias en recursos humanos y la falta de políticas de promoción de la salud y prevención.
En su caso, el temor está más en capítulos de gasto relacionados con la inversión en la renovación de infraestructuras, ya que los centros del Área de Badajoz “van cumpliendo años y requieren inversiones muy importantes, entre otros aspectos, para garantizar la eficiencia energética, una cuestión que se ha convertido en fundamental”. “Ahora estamos también con cambios en el helipuerto del Universitario de Badajoz, para lo que hemos tenido que realizar una obra nueva”, añade como ejemplo.
Ese proceso de renovación está superando también las previsiones de gasto del Hospital de la Paz, como explica su gerente: “Estamos inmersos en un gran proyecto, el Nuevo Hospital de la Paz, del que se derivan pequeños proyectos, concursos para edificaciones, derribo y edificación nueva…”. Se trata, como apunta Pérez-Santamarina, de una remodelación cuya financiación quedará, en parte, “dentro del presupuesto”, y otra parte tendrán que negociarla “con servicios centrales”, ya que excederían las cuentas actuales, que rondan los 620 millones de euros para este 2022.
El efecto de la inflación en los hospitales
Adicionalmente, el hospital madrileño se está viendo amenazado en esta vuelta del verano por “un problema derivado de reclamaciones de desistimiento de contratos” que tienen con suministradores externos de servicios como “asistencias técnicas y alimentación”, entre otros. Estos estarían alegando un aumento de costes de parte de sus propios proveedores que, según el gerente de este centro madrileño, “quieren repercutir al hospital”. Pérez-Santamarina indica que La Paz está planteando a los servicios centrales del Servicio Madrileño de Salud “una compensación dentro del contrato programa, para atender a esa desviación”. “Están llegando quejas de los servicios que nos están prestando asistencia, por la falta de materias primas, etc., con la amenaza de que va a repercutir en el coste. Con muchos de ellos tendremos que hacer nuevos concursos públicos. Es un tema complejo”, zanja.
Esto revela que, como ocurre en muchas familias y empresas, el incremento de precios está comenzando a suponer una amenaza para el equilibrio presupuestario de muchos hospitales. Vicente, que además de miembro de la Junta Directiva de SEDISA es gerente del San Juan de Dios de Zaragoza, un centro concertado, advierte que “el IPC ha subido mucho y muchos contratos llevan incluida una cláusula de actualización al IPC, lo que hace que todos los proveedores te lo quieran repercutir”. En cuanto al coste de la energía, asegura que todos los centros que conoce “han triplicado el gasto, y eso tiene difícil solución”.
Un caso excepcional, en cuestión de suministros, lo representaría el Vall d’Hebron, que se beneficia, según Cortés, de “un concurso agregado del Instituto Catalán de la Salud (ICS) para todos los hospitales”, que les protege frente a las subidas de estos años. El ICS lo firmó hace cuatro y vence en 2023, por lo que esta fase de la crisis por el alza de precios la están pasando “sin demasiado impacto”. “Sí en cuanto a consumo, por el clima, pero no en cuanto al precio”, asegura, y teme que eso cambie ya con la próxima negociación. “De momento, los proveedores están respetando los acuerdos y eso nos aporta estabilidad”, se congratula.
Procesos e intervenciones más costosas
Junto a estas cuestiones, los gastos de un hospital están determinados por el tipo de servicios que ofrece. Y es que, si se atiende a los últimos datos del Ministerio de Sanidad, correspondientes a 2019, hay determinados trasplantes, intervenciones quirúrgicas, así como algunos procesos de enfermedad, con costes altos para el sistema y cuyo volumen es difícil de predecir. Entre los procesos con mayor coste medio (entre 65.000 y 90.000 euros) estarían los trasplantes (cardiaco, pulmonar y pancreático, por ese orden), algunas intervenciones en neonatos, u otras de soporte respiratorio, como la traqueostomía con ventilación mecánica. Vicente alude también a determinados procesos crónicos, “como los de pacientes en diálisis, que pueden estar muchos años en tratamiento, o pacientes con problemas de salud mental, que pueden ser muy dependientes del sistema sanitario”.
Por tanto, ser un hospital de referencia para algunos de estos procesos va a marcar la diferencia en términos de gasto, como le pasa al Universitario de Badajoz. Extremadura cuenta con una población que supera el millón de habitantes, de los cuales, solo 248.000 pertenecen al Área de Salud de Badajoz. Pero al ser éste hospital el de referencia para procesos como cirugía cardiaca o maxilofacial, así como cirugías complejas, o neurorradiología intervencionista, dan servicio a toda la región en estos procesos, “lo que tiene un impacto presupuestario muy significativo”, indica Manjón, que añade: “Nos pasa también en Digestivo, donde la provincia entera nos deriva pruebas complejas, o en trasplantes, ya que somos el único hospital que realiza intervenciones de estas características en riñón o hígado”.
Paralelo a esta realidad discurre el debate sobre si los recursos sanitarios deben estar concentrados o dispersos, es decir, accesibles a los mayores núcleos de población posible. La gerente del Área de Salud de Badajoz reconoce que la respuesta no es fácil. “Hay pueblos de la Siberia extremeña que se encuentran a 250 kilómetros de Badajoz. Hay cosas que tienen que estar accesibles, pero, ¿qué es mejor, tener una sistemática de transporte eficiente y dinámica, o tener todas las prestaciones en los hospitales periféricos, con el coste que eso supone? Hay miles de razones a favor y en contra. Pienso que la tendencia es a contar con una cartera básica e imprescindible para todos en todas las zonas, y una adicional que habrá que ver cómo la abordamos”, resuelve.
Otro debate recurrente es el que se desprende de la derivación de pruebas o intervenciones a centros privados o concertados. Manjón justifica la derivación en el Servicio Extremeño de Salud de pruebas radiológicas o cirugías muy prevalentes, como la que se aplica con las varices, “ya que la demora es muy alta en el SES y se trata de procesos fáciles y rápidos”. A la pregunta de si es o no coste-eficiente esa derivación, responde que “al no tener los recursos para dar respuesta a la demanda, lo es, aunque está claro que externalizarlo nos sale siempre más caro”.
Por su parte, Pérez-Santamarina asegura que, aunque durante la pandemia La Paz ha derivado “intervenciones quirúrgicas, sobre todo en patología oncológica urgente”, actualmente solo transfieren “pruebas complementarias, debido a la gran prescripción y acumulación de intervenciones retrasadas”. Y lo explica así: “Tenemos instalaciones para una serie de equipos de alta gama, pero, ha habido un incremento de solicitud de pruebas y hay dificultades para incorporar nuevas tecnologías que a veces requieren obras, la contratación de personal, etc.”.
Herramientas para optimizar unos recursos más bien escasos
Como paraguas frente a esta tormenta perfecta de costes que se derivan de la prestación de una atención de calidad en los hospitales, por un lado está lo más obvio: el incremento presupuestario. En este sentido, Vicente afirma que siempre juegan con números “un poco escasos” en relación con la demanda; Pérez-Santamarina reconoce que, “con más presupuesto, se podría ofrecer más en términos asistenciales”; Cortés admite que, si dispusieran de más fondos, lo primero que habría que hacer sería “incrementar la remuneración de los profesionales”, mientras que Manjón define sus cuentas como “muy justas” y considera que un incremento de 2-3 puntos más serviría para responder adecuadamente a la demanda actual.
No obstante, estos gestores se muestran enfocados, más que en la queja, en la búsqueda de soluciones. Y en este apartado, el Vall d’Hebron puede servir de referencia para muchos hospitales. Por un lado, porque bebe de la cultura de compartir riesgos que se viene impulsando desde hace tiempo en la Sanidad catalana. “En Farmacia, compramos todo con concursos públicos agregados, que nos permiten obtener precios diferenciales. Además, con los medicamentos ultrainnovadores, primero los probamos en ensayos clínicos, tiempo durante el cual no tenemos que pagar el fármaco, lo que supone un ahorro importante”. A partir de la aprobación, se inicia la negociación con los laboratorios para gestionar juntos la incertidumbre. Uno de los paradigmas de este modelo lo representan los acuerdos de riesgo compartido para aplicar las CAR-T., tras el acuerdo alcanzado con el Ministerio de Sanidad con las compañías suministradoras: “Son terapias valoradas en unos 360.000 euros, de los cuales, el 50 por ciento se paga al inicio del tratamiento, y el otro 50 por ciento a los 18 meses, si se cumplen los objetivos”. También disponen de techos de gasto para blindarse de incrementos en el volumen por encima de las cifras que los laboratorios plantean en los procesos de negociación de los precios.
Otro ámbito en el que destaca este hospital es en el de la captación de Fondos COVID. Según Cortés, han participado en convocatorias que les han permitido financiar “inversiones importantes”, como “la nueva área de simulación, dirigida a la formación de profesionales; un nuevo ciclotrón para fabricación de radiofarmacia; el laboratorio para muestras COVID, así como la automatización y la rehabilitación de Urgencias y plantas de hospitalización”. Para participar en este tipo de convocatorias, se apoyan en la Oficina de Compra Pública Innovadora, con técnicos que les ayudan a optimizar sus candidaturas. “En todo esto hemos ido de la mano del CatSalut”, matiza.
En el ámbito de la mesogestión, Vicente aboga también por que todos los hospitales trabajen con planes estratégicos en los que estén implicados todos los profesionales. De forma más específica, defiende el valor de los sistemas integrados de gestión por procesos, que proceden del mundo de la empresa y permiten optimizar los recursos descartando las intervenciones que no aportan valor. A este respecto, Manjón asegura que han intentado aplicar estos métodos, aunque sin mucho éxito, “ya que, con la pandemia, las comparativas dejaron de tener sentido”. No obstante, admite que volverá a sentarse con los profesionales del área para tratar de implantarlo.
En opinión de la gerente del Área de Salud de Badajoz, hay además otras posibles soluciones que pueden contribuir a optimizar los resultados en salud, aunque algunas requieren de esfuerzos económicos extra. Por un lado, considera imprescindible, “empoderar a los pacientes, dándoles toda la información, de modo que conozcan lo que cuesta, por ejemplo, mantener un quirófano abierto y, a partir de ahí, que se responsabilicen con la situación y formen parte de las decisiones”. Asimismo, cree que hay que potenciar el rol de Enfermería, que para ella es “el futuro de muchos hospitales”, así como reforzar la Atención Primaria, sobre todo en prevención, aunque eso exige, reconoce, que se apliquen más recursos.
Para Pérez Santamarina, la clave de una buena gestión va a estar en “potenciar el uso los datos, por un lado, para mejorar la toma de decisiones y, por otro, como herramienta predictiva”, así como en hacer un “uso adecuado de la robótica”, la cual ya ofrece resultados que, a su juicio, “compensan las grandes inversiones” que requieren.
También se ha puesto encima de la mesa durante las entrevistas realizadas, la posibilidad de que los recursos que destinan los hospitales a colaborar en la realización de ensayos clínicos, o a ofrecer atención a pacientes de otras CC. AA., de otros países, así como de mutuas, reviertan de una forma más directa en el presupuesto de estos, ya que, a día de hoy, suelen ser gestionados a nivel de consejería o servicio de salud. La solución intermedia que se aplica en la mayoría de los casos es la de canalizar algunos de esos fondos, como la remuneración por participación en la investigación o algunas donaciones, a través de fundaciones (IdiPAZ, en el caso de La Paz; Fundesalud en el SES, o Vall d'Hebron Instituto de Investigación y Vall d'Hebron Instituto de Oncología en el caso del centro catalán), entidades que gozan de una mayor flexibilidad en la gestión de recursos que los propios hospitales, explica Pérez-Santamarina.
