El lema que presidió las VI Jornadas Nacionales en A Coruña, el que los gestores y los proveedores sanitarios estén 'Obligados a entenderse' y a encontrar nuevas fórmulas de colaboración en una situación de profunda crisis económica, fue defendido por su oportunidad desde el comienzo de las Jornadas. Desde la consejera de Sanidad de la Xunta de Galicia, Rocío Mosquera, que las inauguró, hasta el director general de Asistencia Sanitaria del Servicio Gallego de Salud, Félix Rubial, que las clausuró, pasando por la directiva de SEDISA (Joaquín Estévez, presidente; César Pascual, vicepresidente; Ramón Ares, vocal, coordinador de las Jornadas y director de Procesos Asistenciales de la Gerencia Integrada de A Coruña; Mario González, vocal y gerente de la Gerencia de Gestión Integrada de Vigo), los profesionales médicos o los representantes de la industria, todos coincidieron en lo acertado y oportuno del lema.
Porque el ciudadano y el paciente, se recordó, sigue exigiendo que los profesionales puedan contar con las más efectivas novedades tecnológicas y terapéuticas para atender sus problemas de salud. Y eso es más complicado en un escenario de crisis económica; pero, como ya había adelantado Ramón Ares a la Revista EL MÉDICO, 'no podemos pararnos: debemos dar lo mejor que existe a los pacientes, de una forma absolutamente racional y colaborando con la industria y los proveedores'.
En la presentación de las Jornadas, ya en el CHUAC, protagonista también de la reunión al mostrar la realidad de un área de gestión integrada (herramienta ésta que se defiende como la mejor garantía de la continuidad asistencial y de la mejor negociación por los recursos) en A Coruña, SEDISA abogó por el entendimiento entre gestores y proveedores sanitarios en favor de una gestión de calidad y sostenible. Y defendió fórmulas de colaboración como el riesgo compartido (industria farmacéutica), o el socio tecnológico (industria tecnológica): la financiación según resultados, en todo caso. El objetivo final, que el acceso a la innovación siga siendo equitativo y se mantengan la calidad y la eficiencia.
Para lograr esa equidad hay que reorganizar el sistema, sus procesos asistenciales y sus recursos. En este sentido, SEDISA defiende que las Unidades de Gestión Clínica (UGC) se presentan como la opción más eficiente (casi el único camino posible); y desmintió que en ellas los incentivos vayan ligados al ahorro, aunque sí ve una 'resistencia al cambio' del profesional sanitario.
En resumen, en las Jornadas se debatió 'sobre la necesaria reorientación de los centros sanitarios (hospitales y centros de AP), sobre el papel de la innovación, con el cambio de paradigma en la relación entre los proveedores con los centros y las nuevas fórmulas de colaboración, sobre gestión clínica y una cuestión básica: un centro sanitario estará bien gestionado si en él hay una buena relación entre sus directivos y sus profesionales, y si éstos están implicados en la gestión: un centro sanitario debe estar dirigido por un profesional de la dirección', señaló Joaquín Estévez.
Para Estévez, la crisis del sistema sanitario es 'económica, frente a la cual estamos obligados a mejorar la sostenibilidad', y 'estructural, frente a lo que debemos mejorar la eficiencia y la efectividad'; y el presidente de SEDISA aboga por implicar más al paciente.
Mario González, por su parte, incidió en que 'sin el debido apoyo tecnológico y terapéutico, el profesional tiene herramientas limitadas', y apuntó que el conocimiento médico 'se actualiza cada cuatro años' y la tecnología diagnóstica se duplica cada 18 meses; eso hay que ordenarlo, y más en esta situación económica, es necesario un nuevo entramado de relaciones con la industria tecnológica y farmacéutica, hallar nuevas fórmulas para incorporar esos nuevos tratamientos, caros pero efectivos'.
Inauguración
'En el entorno actual, creo que es el momento de reformular las relaciones con nuestros proveedores, de convertirnos en aliados con el objetivo de mantener y mejorar este gran sistema sanitario que tenemos. Por eso me parece tan oportuno el lema de las VI Jornadas Nacionales de SEDISA, 'Obligados a entendernos', pero no porque estemos obligados, sino porque creo que compartimos objetivos, proyectos, conocimiento, y tenemos que compartir también riesgos, teniendo siempre muy clara nuestra misión y ese objetivo final que es el paciente', afirmó la consejera de Sanidad de Galicia, Rocío Mosquera, en el acto de inauguración de las Jornadas.
Mosquera defendió la innovación como motor del cambio del sistema sanitario y se mostró convencida de que 'con la colaboración y la cooperación esto saldrá mejor: seremos más eficientes, más solventes y más sostenibles, ahora y para el futuro; para que el sistema responda adecuadamente es necesario que todos y cada uno cumplamos nuestro deber, cumplamos con nuestras obligaciones'.
La consejera recordó que 'casi siempre, pero más en el momento actual, convivimos con la incertidumbre y tenemos que tomar muchas veces decisiones muy rápidas, con poca información y decisiones de las que dependen cosas muy importantes; por eso resulta esencial disponer de profesionales capaces, de un sistema bien organizado, de buena información siempre que sea posible y de un entorno seguro. El problema es que la mayoría de las veces no tenemos todo esto', dijo.
En el Sergas, explicó, 'hemos hecho una apuesta explícita por modernizar el sistema, y también un compromiso con la gestión eficiente. Queremos garantizar la sostenibilidad del sistema, pero también estamos comprometidos con pagar a nuestros proveedores y con prestar una asistencia de calidad: a veces esto parece la cuadratura del círculo, pero tenemos que conseguirlo'. En este sentido, Mosquera defendió iniciativas de colaboración público-privada puestas en marcha en el Sergas, iniciativas 'de colaboración con nuestros proveedores, queremos seguir en esta línea, con contratos de riesgo compartido, o de compra pública innovadora o de compra precomercial'.
La conferencia inaugural de las VI Jornadas Nacionales la impartió Pablo Isla, presidente del Grupo Inditex desde el año 2011, quien disertó sobre una experiencia de gestión fuera del ámbito de la Sanidad: la que producido el llamado 'milagro' Inditex. Tras mostrar su 'admiración' por los profesionales sanitarios, lo cierto es que el relato de Isla llevó a la comparación entre algo tan distinto como una empresa textil y la Sanidad. Fue así porque Isla ha hablado de la importancia de los pequeños detalles, de dar autonomía a los encargados de las tiendas para que desarrollen su actividad y sus ideas de venta, de que lo crucial es la relación del vendedor con el cliente; y todo ello, en una empresa 'en la que permanentemente entran novedades, hay un flujo constante de actividad y con un montón de proveedores' y en la que se promueve la promoción interna, se respetan los derechos laborales de sus trabajadores y su implicación e identificación, el gusto por lo que hacen y porque no sea 'un trabajo más'; una empresa que, siendo muy grande, no pierde ciertos hábitos de empresa pequeña y 'mira hacia el futuro'.
Colaborar con la innovación tecnológica
La primera mesa de debate de las VI Jornadas, 'Colaboración y gestión de la innovación terapéutica', estuvo moderada por Mario González, que incidió en que 'se hace muy complicado incorporar tecnologías y medicamentos con el mecanismo clásico de compra'. En la mesa se dio una visión del problema desde los aspectos clínico (Alfonso Castro Beiras, jefe de Servicio de Cardiología del CHUAC), gestor (Ignacio López Puech, gerente del Hospital Universitario de Canarias) y de la industria (Francisco de Paula, director de Estrategia en Medtronic).
Muy destacada fue la intervención del doctor Alfonso Castro Beiras, del que Mario González destacó su capacidad para adelantarse a lo que marcará la Sanidad en el futuro. Y en este sentido, el cardiólogo dejó este apunte: 'Si queremos realmente hacer sostenible el sistema, hay que avanzar hacia la prevención y evitar las recurrencias. Aquí va a estar la clave para los próximos años: estamos hablando de autonomía de la gestión de los profesionales, pero aquí va a estar el gran cambio', dijo. Castro Beiras también se refirió a que la organización hospitalaria 'tal y como hasta ahora ha sido concebida está obsoleta: el hospital debe derribar sus paredes' y abogó por 'una transformación de la organización, que debe modificar su arquitectura desde dentro, con equipos multidisciplinares de áreas y por procesos' y por 'medir y estandarizar con transparencia'. Explicó, en fin, que todo esto necesita 'motivar a los profesionales y una nueva visión de gobernanza, con visión de liderazgo clínico que todos los profesionales deben ir asumiendo'.
Este experto defendió que la innovación tecnológica 'no debe ser una barrera, sino el 'facilitador' para pasar a un nuevo modelo de organización y de prestación de servicios' y que se pone de manifiesto 'la necesidad de ser más eficientes'. Para el cardiólogo, el mantenimiento de un SNS de éxito, 'basado en la formación y calidad de sus profesionales que nunca se puede perder, y que siempre ha sabido incorporar la innovación', pasa por 'empezar a utilizar cada vez más en nuestra organización el concepto valor'. El problema 'no se resuelve sólo con financiación: si un sistema no está bien, no es eficiente, lo único que hacen los recursos es aumentar el grado de ineficiencia. Hay que identificar dónde están los grandes problemas de ineficiencia en España', señaló Castro Beiras, que habló de 'excesos', sobre todo 'un excesivo intervencionismo y fragmentación, una burbuja sanitaria' y de 'ausencias en el tipo de medidas que hemos llevado a cabo: falta mejorar el tipo de medidas y, sobre todo, transparentarlas'.
Pero la transformación del sistema es necesaria en otros aspectos, a su juicio. Uno de ellos es 'la posición de los profesionales, lo que podríamos definir como gobernanza clínica o gestión clínica. No se trata de gestionar el dinero, sino de gestionar los actos clínicos que hacemos, con búsqueda fundamentalmente de añadir valor a los mismos. ¿Y cómo conseguir valor? El valor de nuestra actividad está en la relación del profesional con el paciente: si no cuidamos este momento, no se está generando valor. Hay que ver lo que los profesionales hacen y lo que los pacientes necesitan. Hacer las cosas adecuadas, que son cambios en la práctica clínica y rediseñar todos los procesos asistenciales con determinación de responsabilidades, añadiendo calidad y eficiencia', ha señalado.
La calidad es la clave
La clave de todo, para este especialista, es 'la calidad. No es más ni más cerca, sino en el momento, en el sitio y por las personas adecuadas; y no es contener costes, sino racionalizar lo que hacemos'. 'Para ello se necesita involucrar a los profesionales en lo que se ha venido a llamar gestión clínica; y eso necesita medir mejor, ir hacia la continuidad del proceso: el fracaso es que el paciente vuelva a ingresar. Se necesita una nueva arquitectura de la organización, ya no se puede quedar en el hospital, que debe disolver sus paredes y hacer una conexión con Primaria y procesos integrados, trabajando en unidades asistenciales que incluso tienen que ser intrahospitalarias'.
Castro Beiras ha hablado de que estamos en una 'Medicina de la edad compartida: todos somos necesarios y estamos condenados a entendernos: médicos con pacientes, médicos con gestores, gestores con proveedores, etc. Debemos llegar cada vez más a esto. El directivo es el responsable de la planificación, pero el clínico tiene mucho que decir en la dirección de la planificación: poner los matices, el conocimiento clínico, ser líder para motivar a los profesionales'.
Por su parte, López Puech centró su intervención en su experiencia con los contratos de colaboración técnica en Electromedicina, que requieren, ha dicho, 'una gestión eficiente y un mantenimiento inmediato, eficaz y rentable que se puede hacer por el propio servicio, de forma externalizada o con un sistema mixto.
Y Francisco de Paula incidió en el cambio de modelo, en que 'nada va a ser lo mismo' y en que estamos en un proceso de 'reducir el despilfarro y la sobre utilización', para lo que ha abogado por la financiación según resultado, por la coordinación entre niveles y por el buen gobierno. 'Ahora tocan medidas de más largo alcance, estratégicas', ha dicho. A su juicio, las unidades de gestión clínica va a facilitar el manejo de los recursos, y una parte de los beneficios que genera la propia unidad debe quedarse en ella.
El Programa AMPHOS y las UGC
El intenso debate sobre la problemática en la implantación de las unidades de gestión clínica (UGC), con un adelanto de los resultados del Programa AMPHOS (Análisis y Mejora de los Procesos Hospitalarios), realizado por SEDISA en colaboración con AbbVie durante los dos últimos años, centraron la mesa moderada por Antonio Bañares (AbbVie), y en la que participaron César Pascual, gerente del Hospital Marqués de Valdecilla de Santander; Javier Palau, director médico del Hospital La Fe de Valencia; y Julio Pascual, jefe de Servicio de Nefrología del Hospital del Mar, en Barcelona, aunque la mesa pidió y encontró la participación de todos los asistentes.
Respecto al Programa AMPHOS, en el que 88 profesionales de la gestión han buscado consenso sobre lo que deben ser las UGC, César Pascual ha señalado que dará como resultado, a finales de este año, el informe 'Modelo organizativo de la gestión clínica hospitalaria'; la primera recomendación será que los hospitales deben ser más eficientes y transparentes.
Otra recomendación es que los profesionales de los centros hospitalarios deben tener una política de Recursos Humanos más flexible, con un régimen retributivo diferente en el que se compense el rendimiento; y desde la gestión se debe impulsar la docencia y la formación.
Al hilo de las UGC, 'que vuelven a estar de moda', César Pascual ha resaltado que a los profesionales, 'que son los que tienen el conocimiento y la capacidad de aportar valor al sistema' se les debe 'devolver la responsabilidad de participar en la gestión'. Por eso el Programa AMPHOS busca 'aportar propuestas que se puedan llevar a la práctica, y que la gestión clínica no se vuelva a quedar en nada'.
Las seis primeras conclusiones dadas a conocer del AMPHOS son: las UGC mejoran los resultados en pacientes, profesionales, costes y calidad; las UGC han de tener un nivel de autonomía alto, en personas y en procesos; los clínicos eligen un sistema más descentralizado que los gestores; los gestores de más experiencia optan por transmitir más responsabilidad; las principales barreras son las legales y las políticas, seguidas por las humanas; y los participantes con más experiencia en UGC consideran esas barreras menos importantes.
César Pascual explicó que hay 'mil formas' de llevar a la práctica la gestión clínica, aunque sí ve un 'desarrollo desigual en la implantación de las UGC, lo ideal sería que avanzasen hacia llegar a confluir'. Y tanto él como Joaquín Estévez destacaron 'la resistencia al cambio que tradicionalmente tiene el profesional de la Sanidad. A lo mejor hay miedo al cambio o éste no se está explicando bien'.
La mesa de debate fue una continua respuesta de los participantes a las preguntas planteadas. A la primera, quién gana más con el modelo de UGC, César Pascual respondió que el paciente, aunque también ve 'muy positivo' que 'nos sentemos gestores y clínicos a ver qué hacemos y cómo lo podemos mejorar; el truco, como en el 'modelo Inditex', está en la tienda: en redefinirla bien y que interaccionen, en este caso, médico y paciente: sin autonomía del profesional, la eficiencia será menor'.
Las UGC, se destacó, no tienen el objetivo de ahorrar ni de justificar costes, del mismo modo que 'durante años hemos hecho cosas eficientes, pero relativamente poco indicadas' y que una de las claves debe ser la corresponsabilización, 'también el componente económico de ésta; de lo que menos se habla es de la transferencia de riesgo, no se está explicando bien: si transferimos riesgo, que sea de verdad'. Hubo unanimidad en la mesa en que las UGC son 'el camino a seguir, no hay otro' aunque el vicepresidente de SEDISA ve 'resistencias importantes' en su implantación, como los derechos consolidados que tienen los profesionales, ganados por la vía sindical, y cree que la implantación de las UGC pasa necesariamente por cambiar el marco de retribuciones.
Para Javier Palau, el marco laboral es la barrera más importante: 'No hay una normativa clara respecto a estas unidades de gestión. Hay barreras difíciles de saltar, aunque hay cosas que ya se pueden ir haciendo', dijo. Y Julio Pascual se ha referido a que sobre las UGC ya hay 'regulación en la LOPS, y sentencias del Tribunal Supremo: hay cierto cuerpo normativo; falta decisión, que el entorno político asuma su responsabilidad'.
Innovación terapéutica
La penúltima mesa de las jornadas, 'Colaboración en innovación terapéutica', estuvo moderada por Eloina Núñez, gerente de la Gerencia de Gestión Integrada de Ourense, y en ella participaron Luis Paz-Ares, jefe de Servicio de Oncología del Hospital Virgen del Rocío, de Sevilla; Jaime Espín, doctor en Economía y Derecho en la Escuela Andaluza de Salud Pública; y Candela Calle, directora del Instituto Catalán de Oncología.
En la mesa se puso de manifiesto la preocupación por el aumento que ha tenido en España en los últimos años el gasto farmacéutico, pese a las numerosas políticas por frenarlo. Por ello se ha debatido desde los puntos de vista teórico, práctico y de innovación respecto a los contratos de riesgo compartido: como novedad, se dijo, se ha firmado el primer contrato nacional de este tipo. El riesgo compartido, contratos basados en resultados financieros y en resultados en salud, es una opción clara ante la escasa evidencia: el pago por resultados: lo que no cura más, no se paga.
Luis Paz-Ares defendía el valor de la investigación, que se debe potenciar 'por las potenciales ganancias que tiene para todos', y Candela Calle se ha referido a la experiencia vivida en Cataluña para reducir el impacto del cáncer, experiencia en la que 'es decisivo el compromiso de los profesionales', sus propuestas y su liderazgo, la 'gestión del conocimiento' y la corresponsabilidad, con propuestas de riesgo compartido, basadas en resultados.
El punto de vista de la Administración
En la última mesa de las VI Jornadas Nacionales de SEDISA, titulada 'Y nosotros... ¿cómo lo estamos viviendo?', moderada por Ramón Ares, han participado Nieves Domínguez, gerente del Sergas, y Juana María Reyes, directora del Servicio Canario de Salud, ambas con amplia experiencia en gestión, que han respondido a una serie de preguntas planteadas tanto por el moderador como por los asistentes.
'Aunque existen puntos comunes, deben existir conflictos de intereses entre proveedores, profesionales, Administración y gestores. Pero hay que identificar una línea de trabajo compartida y de colaboración, una línea transparente, participada y conjunta, así como evaluada: buscar beneficios para unos y para otros; aunque cueste, eso implica transparencia', ha dicho Juana María Reyes.
Para Nieves Domínguez, 'aunque estamos en una época difícil, eso también nos ofrece la posibilidad de hacer cosas que antes no podíamos. Ahora no podemos pensar que los proveedores son algo externo, y los proveedores no pueden vernos como un cliente más: estamos obligados a entendernos porque tenemos objetivos propios pero también uno común: la sostenibilidad del sistema: si no hacemos algo, nos lo cargaremos'. Por eso la gerente del Sergas aboga por 'realizar un ejercicio de supervivencia, pero marcando las reglas del juego: ver lo que podemos ganar y, si podemos, salir fortalecidos y como socios para el futuro'.
Las dos representantes de los Servicios de Salud canario y gallego han defendido el valor de la gestión integrada como modelo, más difundido en Galicia (está en las siete áreas de salud) que en Canarias, para conseguir la continuidad asistencial y la motivación de los profesionales, 'modelo que no se resuelve el problema, es una herramienta que ayuda a hacerlo' y 'exige un cambio de cultura sanitaria'.
Respecto a la gestión clínica y la necesidad o no de cambiar el marco laboral para implantarla, Juana María Reyes estima que 'debemos buscar un sitio donde tenemos que ir a una, pero también tenemos que ser conscientes del contexto. Debe quedar bien definido lo que queremos hacer y hasta dónde podemos llegar, de lo contrario produciremos frustración en los profesionales y desconfianza en los gestores'.
Nieves Domínguez ha recordado que las UGC 'están en el libro de ruta del Sergas', que en su Estrategia 2014 apuesta por ellas, y entiende que 'no es necesario cambiar el marco laboral: se puede seguir siendo estatutario' para su implantación. 'La UGC no incluye sólo ahorros y más eficiencia, sino también mayores logros de calidad asistencial, implicando a los profesionales; es difícil poner más incentivos encima de la mesa, y nos va a costar empezar porque hay gente interesada en pescar en río revuelto, pero la mayoría de los profesionales está dispuesta a implicarse', ha dicho.
Lo que sí ve 'rancio' la gerente del Sergas es el Estatuto Marco en su tratamiento del modelo retributivo. 'El problema es el de siempre, que se plantea cambiar cuando es necesario por la crisis, pero no en tiempos de bonanza y haciendo un mejor análisis. Veo complicado que se cambie el modelo retributivo, aunque sería deseable', sostiene. Para la directora del SCS, 'no puede ser que el cien por cien del personal cobre lo mismo, independientemente de los resultados, y no haya una parte más importante en incentivos'.
Premios SEDISA
En el marco de las VI Jornadas Nacionales se hizo entrega del Premio al 'Gerente Innovador 2012' a Juan José Fernández Ramos, director gerente del Hospital Moncloa de Madrid, quien defendió el papel de la innovación y que su hospital sea 'un escaparate importante de lo que es la Sanidad española' con la formación de médicos de todo el mundo. 'La Sanidad es calidad y los recortes impiden hacer cosas, eso es así; pero una situación de crisis permite los grandes cambios', dijo.
El Premio 'Directivo sanitario 2012' fue para José Manuel González Álvarez, ex consejero de Sanidad de la Xunta de Galicia y con una larga carrera en el ámbito de la gestión. Fue subdirector de Atención Especializada en el Sergas, gerente de los hospitales Meixoeiro y Xeral Cíes de Vigo, gerente de la Fundación Alcorcón, entre otros cargos, y en la actualidad dirige la Gerencia de Gestión Integrada del Área de Pontevedra-O Salnés.
Recibió un accésit el gerente del SECAM, Luis Carretero. Y hubo premio-homenaje para Alfredo García Iglesias, ex director de Asistencia Sanitaria del Sergas y ex gerente de la Gerencia de Gestión Integrada de A Coruña, por su jubilación; y a título póstumo, para Fernando Mesa del Castillo, presidente de la Confederación Nacional de Clínicas Privadas. Los Premios 'SEDISA siglo XXI' a los tres mejores artículos publicados por los socios en la revista de la Sociedad fueron para Alejandro López del Val, primer premio de 1.000 euros por su artículo 'Los actores del SNS en España'; para Jordi Colomer, segundo premio de 600 euros por el artículo 'El tamaño de los hospitales sí que importa'; y el tercero, para Raquel Martínez Iglesias, por el artículo 'Liderazgo institucional, liderazgo para la gestión integral de la asistencia'.