La demencia vascular (VaD) es la manifestación más grave del proceso de deterioro cognitivo producido por enfermedad cerebrovascular. Uno de los problemas más acuciantes en el manejo de estos pacientes es que no hay tratamientos farmacológicos específicos aprobados para la demencia vascular. Se emplean los inhibidores de la colinesterasa (AChEI), con escasos beneficios, que además son cortos en el tiempo.
El deterioro cognitivo de origen vascular es la segunda causa más común de demencia diagnosticada clínicamente tras la enfermedad de Alzheimer y supone cerca del 20% de todos los casos de demencia.
En este contexto, el
Ginkgo biloba EGb 761
ha demostrado buenos resultados en el abordaje de estos pacientes, tal y como se ha visto en el estudio
Benefits of Treatment with Ginkgo biloba Extract EGb 761 Alone or Combined with Acetylcholinesterase Inhibitors in Vascular Dementia, que se ha publicado en
Clinical Drug Investigation.
José María García-Alberca, autor principal del estudio y director científico del Centro de Día del Instituto Andaluz de Neurociencia (IANEC), en Málaga, señala que en su trabajo se observa que los pacientes con demencia vascular tratados con el extracto de
Ginkgo biloba EGb 761 durante doce meses mostraron una reducción del deterioro cognitivo y de los síntomas neuropsiquiátricos.
Además, como novedad importante, “la combinación de
Ginkgo biloba EGb 761 con fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa (AChEI) se asoció con una mejora en la mayoría de las medidas cognitivas, superior a la observada con el empleo de cualquiera de los dos agentes cuando se administran por sí solos”.
Datos previos
Según se recoge en el citado estudio, que se ha llevado a cabo en el centro malagueño, el
Ginkgo biloba EGb 761
contiene flavonoides, lactonas terpénicas y varios otros constituyentes. Tiene un efecto positivo sobre la función cognitiva y neurológica que se basa en la mejora del flujo vascular, efecto antioxidante, acción antiinflamatoria, acción antiapoptótica, mejora de la neuroplasticidad, modulación de la agregación amiloide y defensa contra la disfunción mitocondrial, lo que le conferiría neuroprotección propiedades.
Se ha demostrado que EGb 761
produce una mejora cognitiva tanto en enfermedad de Alzheimer como en la demencia vascular.
En general, el tratamiento combinado que respalda la combinación de EGb 761
con AChEI para el tratamiento de la demencia vascular no se ha investigado lo suficiente. Sin embargo, para enfermedad de Alzheimer un estudio piloto mostró solo una tendencia hacia un mayor beneficio del tratamiento combinado. Para ver qué papel tiene EGb 761
en un entorno de la vida real en pacientes con demencia vascular, se ha planteado este estudio.
Selección de pacientes
Para llevar a cabo la selección de los pacientes, se identificaron de forma retrospectiva las personas con diagnóstico de VaD que asistían al Centro de Día del Instituto Andaluz de Neurociencia (IANEC), en Málaga, entre enero de 2018 y diciembre de 2020.
Los datos fueron recogidos por los investigadores a partir de las historias clínicas de los pacientes. Se incluyeron en el estudio a aquellos individuos que estaban tomando por prescripción médica EGb 761 solo, AChEI solos o bien una combinación de ambas sustancias.
Así, tal y como señala el autor principal de la investigación, se consideraron candidatos para participar en el estudio los sujetos con VaD que recibieron un tratamiento fijo y ajustado durante 12 meses con cualquiera de los siguientes fármacos y dosis: EGb 761 (240 mg diarios), donepezilo (10 mg diarios), galantamina (16 o 24 mg diarios) o parche de rivastigmina (9,5 o 13,3 mg diarios).
Diagnóstico
Durante el periodo de estudio, se identificaron un total de 194 pacientes con VaD, de los cuales 77 entraron finalmente en el estudio. Los sujetos se dividieron en tres grupos según el tratamiento que habían recibido: EGb 761 solo (n=25), AChEI solo (n=26) o EGb 761 más AChEI (n=26). La muestra del estudio estaba constituida por un 56 % de mujeres y un 44 % de hombres.
José María García-Alberca destaca que esta diferencia en número de mujeres y hombres no ha influido en el resultado puesto que las frecuencias absolutas de hombres y mujeres no se tradujo en el análisis en diferencias estadísticamente significativas, “por lo que no influyó en los resultados obtenidos”.
En cuanto al diagnóstico de los participantes, el investigador principal comenta que “estudiamos a pacientes que sufrían de VaD según la definición de la guía de Consenso sobre la Clasificación del Deterioro Vascular de la Cognición (VICCCS, por sus siglas en inglés)”.
Clasificación del deterioro cognitivo
Dicha guía clasifica el deterioro cognitivo vascular (DCV) en subtipos leves y mayores según el nivel de deterioro.
El DCV leve no está subdividido, pero el DCV mayor tiene cuatro subdivisiones: demencia post-accidente cerebrovascular, demencia vascular isquémica subcortical, demencia multi-infarto (cortical) y demencias mixtas.
Teniendo en cuenta estos datos, continúa explicando el especialista, “la citada clasificación establece como consenso para la definición de VaD la presencia de déficits clínicamente significativos en al menos un dominio cognitivo y otros déficits pueden estar presentes en múltiples dominios. A esto hay que sumar una alteración grave de las actividades instrumentales de la vida diaria, con independencia de las secuelas motoras/sensoriales del evento vascular. Además, las pruebas de imagen de la enfermedad cerebrovascular se consideran otro requisito para la VaD”.
Evaluaciones
Para llevar a cabo el estudio, se recogieron datos de la historia clínica de cada paciente. Además de las características demográficas y clínicas, se incluyó información sobre el tratamiento con EGb 761 solo, con AChEI solos o con ambas sustancias combinadas, datos neurológicos y psiquiátricos, evaluación neuropsicológica y resonancia magnética (RM).
“Estas evaluaciones se incluyen en los exámenes rutinarios a los que se someten los pacientes cada seis meses en nuestro centro de neurociencias”.
Pacientes excluidos
Por su parte, se excluyeron a pacientes con presencia de signos neurológicos focales distintos de los causados por la propia VaD, pacientes con epilepsia o enfermedades cerebrales inflamatorias, trastornos psiquiátricos graves o abuso de sustancias, ausencia de un informante fiable, ausencia de una historia clínica completa para evaluar las variables del estudio, y presencia de un trastorno sensorial, como por ejemplo, discapacidad visual y auditiva grave.
Mecanismo de acción
Estos hallazgos positivos podrían estar relacionados con el complejo mecanismo de acción del EGb 761 con efectos farmacológicos que incluyen actividades antioxidantes, aumento de la tolerancia a la hipoxia, mejora de la reología sanguínea al aumentar la flexibilidad de los componentes celulares de la sangre, mejorando así la microcirculación, y prevención del edema cerebral.
En opinión de José María García-Alberca, estos resultados son especialmente relevantes, sobre todo si se tiene en cuenta que en la actualidad no se dispone de muchos tratamientos farmacológicos aprobados para mejorar la cognición en personas que presentan VaD.
Escalas de medición
Los efectos de los distintos tratamientos sobre la cognición, el comportamiento y el rendimiento funcional se evaluaron al inicio, a los 6 y a los 12 meses, mediante las siguientes pruebas neuropsicológicas:
MiniMental State Examination,
Rey Auditory Verbal Learning Test,
Symbol Digit Modalities Test,
Boston Namig Test, pruebas de Fluencia Verbal Semántica y Fonológica,
Trail Making Test (formas A y B),
Neuropsychiatric Inventory y la
Interview for Deterioration in Daily Living.
Las diferencias iniciales entre los grupos de tratamiento se evaluaron mediante un análisis de la varianza (ANOVA) y pruebas no paramétricas.
Según destaca el autor principal del trabajo, “la eficacia de cada uno de los grupos de tratamiento se evaluó mediante un análisis de la varianza para medidas repetidas con tres medidas repetidas: en la visita de inclusión en el tratamiento, a los 6 meses y a los 12 meses. La eficacia se determinó por el cambio en las puntuaciones de la evaluación cognitiva, neuropsiquiátrica y funcional desde el inicio hasta el mes 12. Las diferencias entre los grupos de tratamiento se evaluaron mediante un análisis de covarianza (ANCOVA) con corrección de Bonferroni para comparaciones múltiples”.
Tratamientos empleados
Los pacientes incluidos en el estudio recibieron un tratamiento fijo y ajustado durante 12 meses con cualquiera de los siguientes fármacos y dosis: EGb 761 (240 mg diarios), donepezilo (10 mg diarios), galantamina (16 o 24 mg diarios) o parche de rivastigmina (9,5 o 13,3 mg diarios).
Los diferentes tratamientos se administraron diariamente, en una toma única, a las dosis indicadas en el párrafo anterior. Todos fueron de toma oral, salvo rivastigmina que se administró en forma de parches, también diarios. Los tratamientos se mantuvieron durante un periodo de 12 meses.
José María García-Alberca destaca que “el uso combinado de EGb 761 con AChEI mostró mejorías estadísticamente significativas ya desde los 6 meses de tratamiento en la mayoría de las medidas cognitivas y conductuales”.
En cuanto a las aplicaciones clínicas que puede tener este estudio, su autor principal indica que la patología vascular tiene un papel central en el deterioro cognitivo. El extracto de
Ginkgo biloba EGb 761 mostró beneficios cognitivos y conductuales en pacientes que padecen VaD. Estos efectos positivos aumentaron cuando el EGb 761 y los AChEI se utilizaron en un tratamiento combinado, proporcionando probablemente beneficios adicionales al dirigirse a diferentes mecanismos fisiopatológicos. “Como comentamos, estos resultados son especialmente prometedores teniendo en cuenta que en la actualidad son escasos los tratamientos farmacológicos aprobados para mejorar la cognición o la función de las personas con demencia vascular”.
Por lo tanto, estos hallazgos proporcionan a los médicos nuevas posibilidades en el manejo farmacológico de la VaD. Además, este estudio puede servir de modelo para el diseño de futuros ensayos controlados aleatorios a largo plazo que ayuden a respaldar el uso combinado de EGb 761 e inhibidores de la acetilcolinesterasa en pacientes con VaD.
Estudio retrospectivo
No obstante, hay que tener en cuenta que se trata de un estudio retrospectivo y, por lo tanto, los sujetos participantes no fueron asignados aleatoriamente a los distintos grupos de tratamiento, por lo que los resultados obtenidos podrían verse afectados por esta circunstancia.
Por otra parte, “al tratarse de un estudio observacional no nos permite concluir sobre la causalidad”, apunta el director científico del Centro de Día del Instituto Andaluz de Neurociencia, quien añade que “asimismo, analizamos los AChEI en su conjunto sin diferenciar ninguno de ellos en particular”.
Por lo tanto, es posible que existan diferencias clínicas si se estudian los distintos AChEI de forma individual.
En este sentido, “los resultados de algunos trabajos muestran pruebas de moderada certeza de que los distintos AChEI utilizados de manera individual en pacientes con VaD tienen un ligero efecto beneficioso sobre la cognición en personas con deterioro cognitivo vascular, aunque es poco probable que la magnitud del cambio sea clínicamente importante”, concluye José María García-Alberca.
