En un momento de indudable racionalización de los recursos, que obliga a los sistemas a recortar la introducción de la innovación, la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias desempeña un papel fundamental, entre otros, el de evaluar el valor de las tecnologías sanitarias, con el objetivo de apoyar el proceso de toma de decisiones sobre si tienen que utilizarse y cómo dentro del Sistema Nacional de Salud. Tal y como ha explicado su director, Antonio Sarriá Santamera, para quien es esencial reordenar todo lo que tenemos, abriendo un debate profundo y con transparencia, la Agencia vela por que los recursos se utilicen correctamente y de forma apropiada, bajo una perspectiva de eficiencia económica.
¿Cuál es exactamente el papel que desempeña la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias?
La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias se encuadra dentro del Instituto de Salud Carlos III que tiene como misión dar soporte científico a las políticas de Salud Pública del Sistema Nacional de Salud (SNS). En este sentido, específicamente, y en el marco de la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, la Agencia lo que hace es trasladar esta misión general al término de prestación y utilización de servicios. Así pues, evalúa el valor de las tecnologías sanitarias, entendidas en su más amplio espectro, es decir, desde intervenciones muy simples a procesos asistenciales más complejos, para apoyar el proceso de toma de decisiones sobre si tienen que utilizarse y cómo dentro del SNS.
¿Cuáles son sus objetivos principales, a corto, medio y largo plazo?
Por una parte, nosotros tenemos que analizar tanto el uso de las tecnologías que ya están en el sistema, como las que se están introduciendo, para que, de alguna manera, se haga una utilización racional de los recursos. De este modo, hay que velar por que se utilicen correctamente y de forma apropiada los recursos y, al mismo tiempo, hay que tener en cuenta una perspectiva de eficiencia económica. Las cosas cuestan dinero y hay que ver cuál es la mejor manera de prestar servicios de salud a los ciudadanos. Independientemente de la crisis económica, hay que evidenciar el valor de las tecnologías, hay tecnologías muy caras que son poco efectivas y también hay tecnologías baratas que son poco efectivas. Luego entra en juego la parte de la financiación de las mismas, la que decide hasta dónde se puede o no llegar. Así pues, desde la Agencia lo que intentamos hacer es identificar lo que funciona, en función de sus alternativas, e identificando para qué grupos de pacientes.
¿Cómo y en qué medida están afectando los recortes a la Agencia?
La Agencia es una entidad de la administración pública y como tal está sometida a los requisitos y criterios comunes que se aplican en este ámbito. La crisis ha hecho evidente que tenemos que ajustarnos a lo que hay y, por tanto, hacer un uso más apropiado y correcto de los recursos se ha hecho mucho más necesario. En este contexto, pueden surgir tensiones porque, por un lado, las autoridades sanitarias tienen más preocupación y más interés por conocer mejor las cosas y, por otro, nuestra capacidad se ha visto reducida, constreñida y limitada.
¿La crisis y la escasez de recursos han introducido elementos de racionalidad que han frenado o ralentizado la introducción de la tecnología sanitaria?
Gran parte del incremento de los costes sanitarios se debe a que durante una época pensábamos que podíamos hacer frente económicamente a toda la innovación tecnológica que nos venía. Durante todo ese tiempo no se hizo un ejercicio de reflexión acerca de lo que se estaba introduciendo que, además, por otra parte, era muy caro, y esto es en sí mismo una contradicción. Hoy nos vemos abocados a recortar la introducción de innovación, mientras que no somos capaces de eliminar la 'grasa' que no vale para nada. Esta inercia es muy complicada de resolver, de hecho, tenemos estructuras organizativas que están planteadas para funcionar de una determinada manera y ahora es difícil revertir sus mecanismos con el argumento de que no hay dinero.
Es, por tanto, la desinversión tecnológica, ¿necesidad o consecuencia de la crisis?
Es indudable que hay que racionalizar recursos y, además, hay que hacerlo constante y permanentemente. Lo que ocurre es que la crisis nos ha presentado una situación de necesidad imperiosa. En este sentido, las comunidades autónomas, para las que la asistencia sanitaria supone el 40 por ciento de su presupuesto general, se han visto obligadas a hacer cosas que no querían, pero que debían, para cumplir objetivos que venían fijados de Bruselas. Muchas de ellas se han visto obligadas a cerrar, por ejemplo, centros sanitarios, con la justificación de que no son rentables, un hecho que crea desasosiego y confusión porque si no son rentables, la pregunta que surge es ¿para qué se abrieron?
¿La solución pasa entonces por frenar la innovación tecnológica o por regestionar lo que tenemos y así obtener rentabilidad?
Por un lado, hay que reordenar todo lo que tenemos, abriendo un debate profundo con transparencia, exponiendo las cosas con claridad y sin argumentos etéreos, basados en la efectividad de las tecnologías, y donde no valen decisiones unilaterales. Y, por otro, es un hecho que la introducción de innovación no se puede frenar y, además, no debemos hacerlo. Lo que ocurre es que la innovación es muy cara y ahí se tiene que producir también un proceso de reflexión muy importante con quien aporta la innovación que, en definitiva, es la industria farmacéutica y biomédica en su conjunto. La industria debe replantearse que sus tasas de crecimiento actuales no pueden ser como las que tenían hace 15 ó 20 años, y esto a la industria le está costando, y si, como argumentan, su misión es contribuir a mejorar la salud de las personas, tienen que comprender que el marco ha cambiado. Nosotros queremos introducir la innovación pero ésta tendrá que venir adaptada a una realidad diferente. El problema es que tanto la industria farmacéutica como los sistemas sanitarios son dos sectores muy conservadores, en cuanto a su nivel estructural, que apenas se han modificado en los últimos 50 años. En definitiva, si no se aporta valor, que es el componente de efectividad y eficiencia, no se va a poder incorporar esa innovación.
¿Cómo valora el stock tecnológico público actual? ¿Es suficiente? ¿Está desplegado de forma equilibrada?
La diversidad territorial, cultural e histórica de nuestro país forma parte de nuestro propio ADN y, por tanto, es una realidad que hay diferencias entre los territorios pero, en España, según nuestros indicadores, el estado de salud de la población, en general, es bueno.
Más concretamente, ¿podríamos decir que existe inequidad en el acceso a la tecnología de alto impacto entre las comunidades autónomas? ¿Y entre los propios centros y hospitales de una misma región?
Podríamos decir, según se recoge en varios estudios de variabilidad, que existe inequidad por exceso más que por defecto. En este sentido, la sobreutilización tiene un efecto de inequidad indirecta ya que se derivan recursos a algo que podrían ser destinados a otras cosas, que, quizá, podrían aportar más valor.
¿Existen programas de renovación tecnológica fijados o una planificación de la renovación a medio y largo plazo que responda a criterios de eficiencia y efectividad?
España, aparte de tener la genética de la diversidad, tiene la heterogeneidad de las políticas de las comunidades autónomas, que es donde están los procesos de decisión y, por tanto, son ellas las que, en la utilización de sus competencias, pueden decidir cómo distribuir los recursos. En este sentido, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad tiene la responsabilidad de la coordinación general en el marco de un proceso que viene marcado por las decisiones de las propias comunidades autónomas. Así pues, en este contexto, durante muchos años, hemos asistido a verdaderas carreras frenéticas por implantar nuevas tecnologías y por instalar más recursos y esto, que se veía que no era razonable, ahora nos sitúa ante un serio problema. Ante este escenario es necesario un proceso de racionalización que creo que se está produciendo aunque no existe un plan de renovación tecnológica definido como tal.
Muchas opiniones apuntan a que es necesario crear una Agencia evaluadora única, que evite la elaboración de informes redundantes y, en ocasiones, contradictorios. En definitiva, una única voz, coordinada, como ocurre en la mayoría de los países, que elimine las duplicidades de 17 agencias evaluadoras de tecnologías, una especie de HISPA-NICE, ¿qué piensa usted al respecto? ¿Un reto menos ambicioso pasaría por unificar, al menos, los criterios de evaluación?
Las agencias tienen capacidad para analizar la evidencia y trasladársela a aquellos que tienen capacidad para tomar de decisiones y, en nuestro país, son el Ministerio de Sanidad, los servicios de salud y los gerentes de área de hospital, en definitiva, quienes manejan los presupuestos. En España hemos generado un sistema de toma de decisiones muy descentralizado, que es el que es, pero que tiene consecuencias, como son los procesos desiguales de prestaciones de servicios. Por otra parte, el beneficio de las tecnologías implica entender el valor de las mismas, en términos de efectividad y eficiencia, siempre adaptado a las situaciones de contextos locales, con los recursos locales y las tradiciones y valores locales. Y esto viene a responder la pregunta de si existen o no muchas agencias evaluadoras de tecnologías sanitarias. El número en sí mismo es irrelevante, el problema es que la toma de decisiones está muy descentralizada, entonces, probablemente, si tenemos 17 comunidades autónomas, lo que ocurre es que hay pocas. En este sentido, ¿cómo es posible que haya comunidades autónomas que no tengan procesos de evaluación de tecnologías establecidos formalmente si tienen la competencia de tomar decisiones en esos aspectos? No obstante, tener 17 entidades que hagan este proceso, probablemente, no es eficaz, lo que es necesario es tener procesos eficientes de traslado de información del valor de las tecnologías. Hay que aprovechar todos los recursos para que cualquiera que tenga que tomar decisiones tenga a su disposición soporte de análisis para poder decidir.
¿Un paso en esa aspiración sería la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias?
La misión de la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias no es eliminar las agencias existentes, porque además cuentan con personal capacitado, sino aprovechar el recurso y coordinar la información para que dé respuesta a las necesidades globales del sistema. Ahora mismo, lo que hace la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias es evaluar aquellas necesidades que se identifican en la comisión de prestaciones, compuesta por el Ministerio y las 17 comunidades autónomas, se priorizan, se traslada el trabajo a las agencias y, posteriormente, esos informes son difundidos para aplicarlos donde corresponda. Por tanto, la estructura no es lo importante, sí lo es el proceso, es decir, que la información sobre el valor de las tecnologías llegue a aquellos que tienen que tomar decisiones y que además estos tengan un espacio donde preguntar acerca de una tecnología y alguien les pueda responder.
Por tanto, ¿es labor del Ministerio, una vez realizado ese informe decidir si el país puede permitirse económicamente o no esa tecnología? Por tanto, ¿la decisión ha de ser política?
Absolutamente. Los que tienen que tomar las decisiones de pagar o no son los políticos, la evaluación de las tecnologías lo que puede hacer es identificar en qué pacientes funciona, cómo compara con sus alternativas, etc. y, por tanto, ofrecer la información a quien tiene que tomar las decisiones. El problema es que la tecnología tenga un coste que supere la capacidad de ser financiada y, en este caso, no se valora si funciona o no, la realidad es que el coste es el que es y no se puede pagar.
¿Debe la Agencia realizar informes económicos? ¿Con qué criterios deben realizarse? ¿Han de ser vinculantes o sólo consultivos?
La evaluación económica tiene en cuenta estudios de coste-efectividad y lo que, esencialmente, intenta hacer es generar un indicador y un resultado que te dice cuánto cuesta una ganancia de unidad de salud y esto te permite tener comparación entre diversas tecnologías para tratar un mismo problema. El reto aquí es metodológico, es decir, de determinar a qué denomino unidad de ganancia de salud y de cómo medir lo que cuesta. El problema de los índices de coste-efectividad es que son medidas abstractas y lo realmente importante en los informes de evaluación es el impacto presupuestario.
¿La evaluación económica como herramienta de toma de decisión ha calado más en la industria que en los propios gestores?
Ni en unos ni en otros. Por un lado, a los gestores, la evaluación económica basada en índices de coste-efectividad les puede llamar la atención, pero no les resuelve el problema; probablemente para eso es más útil un informe de impacto presupuestario. Por su parte, la industria ha entendido que necesita hacer evaluación económica, la está potenciando y desarrollando, pero el problema de los modelos de evaluación económica es que hay que 'desmenuzarlos' como corresponde, disponiendo de información explícita sobre los valores que se han introducido.
¿Cree que en España existe una cultura de evaluación económica y de utilización de criterios de eficiencia para orientar la asignación de recursos en salud o se ha preferido financiar la mayoría de las tecnologías sin evaluar formalmente la evidencia sobre su coste-efectividad?
La realidad es que la evaluación económica siempre se ha hecho, de manera más sistemática en los últimos años, tanto en términos cualitativos como cuantitativos.
Desde el punto de vista de la financiación, existen varias propuestas para garantizar el acceso a la tecnología de alto impacto: presupuestos centralizados para productos y tecnologías de alto impacto económico, diferenciado del presupuesto del propio hospital; fórmulas de riesgo compartido; la posibilidad de pagar en función del retorno de la inversión; sistemas de agrupación de compras... ¿qué opinión le merecen estas alternativas?
Aunque es evidente que esto responde a decisiones políticas, para garantizar determinadas prestaciones, el tener un presupuesto centralizado para productos y tecnologías de alto impacto económico es una opción que parece más que razonable. Entre otras razones, porque los procesos de toma de decisiones estarían más coordinados; se homogeneizaría el acceso de los pacientes a las tecnologías; se estandarizarían los procesos; y, además, le daría al comprador poder de compra. Ahora mismo está muy desagregado y eso tiene sus inconvenientes. Los otros modelos de pago a la industria, en general, bien fórmulas de riesgo compartido, o la posibilidad de pagar en función del retorno de la inversión, tienen que estar basados en la dinámica 'beyond the pill', es decir, no pagar por un número de pastillas porque eso ya no tiene sentido, sino pagar por resultados, por la salud y calidad de vida que aportan. La cuestión está en encontrar los mecanismos específicos para poder llevar a cabo estas nuevas fórmulas.
Los proveedores de tecnologías, por lo general, defienden que sus productos ya son evaluados en otros países antes de entrar en España y lamentan la carencia de información que existe al respecto en estamentos que toman decisiones. ¿Es una reivindicación real?
La reivindicación puede estar basada en argumentos reales, pero el hecho es que si a mí me viene una tecnología que ha sido evaluada con un modelo de evaluación económica hecho, por ejemplo, en Suecia, puede tener un valor limitado si yo lo tengo que aplicar en España. Al margen de que la moneda sea distinta, los modelos asistenciales son distintos y los criterios de evaluación son también distintos.
¿Existen diferencias en cuanto a los criterios de valoración respecto a la Unión Europea? ¿Se contempla la necesidad de unificarlos para alcanzar un sistema más equitativo?
La evaluación tiene dos componentes, por un lado, el 'assessment', es decir, la recuperación y el análisis de la evidencia, y, por otro, el 'appraisal', la valoración de esa evidencia, que se tiene que hacer localmente, argumento por el cual, una tecnología que ha sido evaluada con un modelo de evaluación económica de fuera de nuestras fronteras no sirve. Asimismo, esto tiene que estar ligado con los procesos de toma de decisiones, de manera que si estos son descentralizados, el 'appraisal' ha de ser descentralizado. El problema, entonces, es que el discurso de la evaluación se confunde con el discurso de la toma de decisiones.
En otro orden de cosas, España ha pasado de ser uno de los países de la Unión Europea con el nivel de acceso a nuevos medicamentos más elevado a uno de los que más tarde los incorporan. En este sentido, ¿qué papel ocupa en la carrera del acceso a las nuevas tecnologías de alto impacto? ¿Somos referencia?
España incorporaba la tecnología muy rápidamente, quizá demasiado, y ahora lo hace a otro ritmo. Es posible plantear que antes tenía que haber sido más pausado, sosegado, racionalizado y ordenado, y ahora la percepción que se tiene es que la incorporación de la tecnología es más lenta. Por tanto, el problema lo podíamos tener tanto antes, cuando existía una incorporación excesivamente rápida, como ahora, cuando el ritmo es otro. Todo esto hay que verlo en función de nuestros indicadores de salud.
Innovación tecnológica y sostenibilidad del sistema, ¿son compatibles?
La industria tendría que hacer una reflexión muy sensata sobre la introducción de innovación y sobre la innovación que ha aportado. En este sentido, hago mías las palabras del presidente de GSK que dijo que: 'Es un mito decir que introducir una nueva molécula al sistema sanitario cuesta un billón de dólares y si cuesta eso es porque fallamos'. Lo que quería decir es que la industria repercute los costes de los fallos en el desarrollo de moléculas o productos, en sus fases I, II y III en los productos que llegan al mercado, y eso no puede ser. Por otra parte, hay una industria que aporta innovación que funciona al mercado, cuyo compromiso como empresa es con la innovación, y otra, más reactiva, que piensa que los problemas siempre son del exterior, que está más preocupada por las patentes, por los precios, etc.