La edición de 2023 de las guías KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) contiene recomendaciones de práctica clínica habitual sobre diferentes aspectos de la enfermedad renal crónica (ERC). Aunque por el momento se encuentran en su versión borrador, pendientes de publicación definitiva, ya se atisban algunas modificaciones que son de cierta relevancia.
En primer lugar, se propone incluir en la
clasificación la etiología de la ERC (C), recomendando una clasificación basada en esta además de en el estadio (G) y la albuminuria (A), ya establecido en
las guías KDIGO de 2012.
Detección correcta de la ERC
En cuanto a la
detección correcta de la ERC, las guías proponen incorporar sin dilación el uso de cistatina C (en combinación con creatinina), evitando así los sesgos propios del uso de la creatinina aislada (pérdida de masa muscular, amputaciones, obesidad…) y usando para la estimación del filtrado glomerular (FG) la fórmula CKD-EPI. Para la detección de albuminuria se recomienda la utilización de la relación albúmina: creatinina (RAC) en orina como primera opción.
Para la
monitorización de la progresión, se recomienda basarla en la determinación, al menos anual, de albuminuria y FG. Se considera un riesgo patente si existe un deterioro del FG superior al 20 % (30 % para pacientes que reciben tratamientos que alteren la hemodinámica renal como bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona [BSRAA] o inhibidores del co-transportador sodio-glucosa [iSGLT2]) y/o que se duplique la albuminuria. La estimación del riesgo de progresión de la ERC se considera imprescindible (1A) y apoya las decisiones clínicas en cuanto a la remisión a
Nefrología, tratamientos multidisciplinares o planificación de la Terapia Renal Sustitutiva (TRS). Para la predicción de eventos cardiovasculares, se recomienda el uso de sistemas de puntuación que incluyan FG y albuminuria.
Tratamiento y recomendaciones
En el
apartado de tratamiento, más allá de evitar el tabaco, de realizar actividad física durante al menos 150 minutos a la semana (individualizando en función del paciente) y de la pérdida de peso, se establece una dieta con una ingesta de proteínas de 0,8 g/kg/día, salvo que exista malnutrición o en niños. Otras recomendaciones ya conocidas incluyen un consumo de sal inferior a 2 gramos al día y mantener una presión arterial sistólica por debajo de 120 mmHg (siempre que se tolere).
Las
recomendaciones farmacológicas más importantes son la sugerencia de
iniciar BSRAA en pacientes con hipertensión, ERC y albuminuria independientemente de la etiología, evitando la combinación de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas del receptor de la angiotensina-2 (ARA-2) e inhibidores directos de la renina. Como punto destacado, se recomienda tratar la hiperpotasemia derivada del uso de los BSRAA antes que reducir sus dosis o suspenderla, por los efectos cardio-nefro protectores. El aumento en la creatinina del 30 % o hipotensión sintomática sí son criterios de discontinuación.
Pacientes con enfermedad renal diabética
Sin duda, una de las grandes novedades de estas guías es la recomendación con el máximo grado de evidencia (1A) del uso de iSGLT2 en pacientes con enfermedad renal
diabética y en aquellos con insuficiencia cardiaca o ERC y con RAC ≥200 mg/g hasta FG de 20 ml/min/1,73 m
2. Además, se incluye una sugerencia (2B) para iniciar tratamiento con iSGLT2 en pacientes con FG entre 20 y 45 ml/min/1,73 m
2 incluso sin albuminuria.
Otra importante recomendación, es
la incorporación de antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM) en pacientes diabéticos con ERC con FG>25 ml/min/1,73m
2, con potasio en rango y con albuminuria residual a pesar del uso de BSRAA (2A).
El inicio de ARM requiere de la monitorización del potasio sérico. Otros agentes recomendados son los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) para pacientes con ERC diabética que no alcancen un adecuado control con metformina e iSGLT2, y la corrección de la acidosis metabólica en pacientes con bicarbonato sérico inferior a 16 mmol/L.
Otras medidas terapéuticas de las guías KDIGO
Del resto de medidas terapéuticas las guías se posicionan en contra del tratamiento de pacientes con
hiperuricemia asintomática, recomiendan la prescripción de
estatinas con o sin ezetimibe en ERC con G3a-G5 sin necesidad de diálisis (1A) o
inhibidores PCSK9 si no se alcanza el objetivo de LDL-colesterol; y el uso de
antiagregantes (aspirina como primera opción) si existen antecedentes cardiovasculares. Finalmente, en pacientes con fibrilación auricular, se recomienda el uso de
anticoagulantes orales de acción directa frente al acenocumarol o la warfarina, con el ajuste de dosis pertinente según el FG.
En su última parte, las recomendaciones de las guías son más generales y puntualizan la necesidad de
evitar los nefrotóxicos, tener en cuenta la función renal a la hora de prescribir fármacos y no limitar el uso de pruebas de imagen por la existencia de una ERC evaluando siempre el beneficio-riesgo.
Actualización de las guías KDIGO
Por lo tanto, como resumen de los puntos más importantes, las guías actualizan aspectos ya implantados en la práctica clínica como son el uso de BSRA, iSGLT2 o ARM y matizan que una correcta definición y estadiaje de la ERC debe incluir la etiología. Todo ello ya forma parte de la práctica clínica habitual, por lo que la publicación definitiva de estas guías se realizará con cierto desfase en relación con la realidad.
