“Ha llegado el momento de dar un salto hacia la internacionalización”

Las enfermedades hepáticas y digestivas suponen un gran espectro de patologías a las que la sociedad no siempre da su relevancia. Pese a ello, y pese a los avatares de la crisis, la investigación ha avanzado en el conocimiento de las mismas, permitiendo una mejora de las técnicas diagnósticas y los tratamientos, aunque dejando pendientes aún aspectos como un mayor conocimiento en los aspectos fisiopatológicos de las enfermedades. Todo ello teniendo en cuenta que el objetivo pasa por acomodar todo el caudal de información y de novedades para no quedar atrapado en la necesidad de comprender y aprender sin tener tiempo para actuar. ¿Cuáles son los principales objetivos a cumplir del CiberEHD? Como toda entidad dedicada a investigación biomédica, el objetivo es muy claro: mejorar el conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades y desarrollar intervenciones para prevenir su aparición, mitigar su impacto y, si es posible, conseguir su curación. Es decir, mejorar la salud de la población y contribuir a un manejo óptimo de las enfermedades. Por tanto, invertir en investigación, en este caso en investigación biomédica, es apostar por un retorno muy positivo para la ciudadanía.  En el CiberEHD este objetivo de traslación a la sociedad de resultados fruto de la investigación se afronta tanto a nivel de laboratorio como a nivel clínico. La estructura CiberEHD, basada en investigación colaborativa, ha potenciado el intercambio de propuestas, conceptos y posibles aproximaciones a evaluar hipótesis, y ha sido altamente exitosa. Creo que en 2019 se puede afirmar que se ha alcanzado una madurez adecuada y ha llegado el momento de dar un salto adelante que potencie la internacionalización y, al mismo tiempo, genere un atractivo para jóvenes investigadores que deben ser el futuro de esta entidad. ¿Y cuáles son actualmente los principales programas activos de investigación? El CiberEHD se focaliza en las enfermedades hepáticas y digestivas.  Estos términos no hacen justicia a la amplitud del campo de acción, que en realidad hemos dividido finalmente en 3 pilares, que tienen en común una investigación transversal en mecanismos moleculares de inflamación-reparación, regeneración tisular, inmunología, metabolismo celular, trastornos de la angiogénesis, transporte de membranas, virología, desarrollo de modelos experimentales y creación de líneas celulares de cáncer humano. De esta forma, en primer lugar abordaríamos las enfermedades del hígado, tanto agudas como crónicas, que pueden estar en relación con infección por el virus de la hepatitis, con ingesta excesiva de alcohol, con trastornos del metabolismo asociado a la obesidad y síndrome metabólico, con toxicidad hepática por fármacos o agentes físicos, o con enfermedades hereditarias. Esta diversidad de entidades conlleva investigación clínica en aspectos como tratamiento antiviral, prevención de la progresión de lesión inicial a afectación grave con desarrollo de cirrosis  y control de las complicaciones de la cirrosis hepática, evaluación de nuevas opciones de tratamiento, etc. En cuanto a enfermedades gastroenterológicas, es decir, que afectan cualquier parte del tubo digestivo. Se incluirían desde trastornos de la motilidad gastrointestinal, con especial interés en trastornos de la deglución, a toxicidad gastrointestinal por fármacos, infección por helicobacter pylori, pancreatitis aguda y crónica, litiasis biliar y enfermedades de la vía biliar, enfermedad inflamatoria intestinal, evaluación de tecnología endoscópica para diagnóstico no invasivo, e innovación en cirugía mínimamente invasiva.  Por último, estaría lo relativo al cáncer hepático y digestivo que, debido a su entidad individual en un ámbito muy relevante se agrupan conjuntamente. La actividad oncológica afronta desde riesgo hereditario, diagnóstico precoz, caracterización molecular, evaluación de nuevas herramientas diagnósticas hasta búsqueda de nuevas opciones de tratamiento. Pese a ser un gran espectro, ¿existe la sensación de que se presta menos atención a estas patologías, respecto a otras áreas como Oncología o Neurología? A nivel institucional no existen diferencias, pero sí que se percibe un mayor interés de la sociedad cuando se transmite información de Oncología o Neurología, y ello se traslada en alguna ocasión a la definición de prioridades estratégicas en los planes de investigación estatales o internacionales. Posiblemente sea debido a las implicaciones pronósticas (reales o no) tras un diagnóstico de cáncer, o a las limitaciones físicas que se pueden derivar de un evento neurológico. No obstante, cuando se presenta adecuadamente la magnitud de las enfermedades en cuanto a población afectada, impacto en calidad de vida y como causa de muerte, la percepción se ve modificada. Un ejemplo claro lo constituyen enfermedades como las hepatitis crónicas por virus B o C, o la enfermedad inflamatoria intestinal o el colon irritable. La disponibilidad de tratamiento eficaz para la hepatitis ha visibilizado un colectivo de pacientes que no era especialmente conocido pero que es una causa de enfermedad crónica y muerte relevante. Del mismo modo, es muy desconocida la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, Crohn), que afecta a población joven, que ve su vida intensamente afectada con impacto emocional y necesidad de tratamiento de por vida.  Por último, el colon irritable y los trastornos de la motilidad intestinal son una dolencia muy prevalente en la población que, sin ser mortal, implica pérdida de calidad de vida y consumo de recursos farmacéuticos. No entro en la relevancia social de la intolerancia al gluten que también es un problema en el que se investiga activamente. Es noticia que la investigación española no pasa por su mejor momento, ¿a qué retos concretos diría que se enfrenta? ¿Seguimos siendo competitivos a nivel europeo? Es conocido que la investigación en España es competitiva y, cuando se analiza el rendimiento, en función de recursos disponibles y soporte social, estamos en las primeras posiciones a nivel mundial. En el CiberEHD y en el CIBER en general tenemos investigadores que figuran entre el uno por ciento más influyente a nivel mundial. Es decir, estamos resistiendo bien las dificultades generadas por la crisis económica y que han llevado a recortes de fondos y a un clima de desánimo.  Sin embargo, si se tiene en cuenta que la crisis económica lleva más de una década vigente, es evidente que se puede generar una generación desencantada, sin interés por mantener el perfil competitivo de años anteriores. Se ha de asegurar que la plantilla de los hospitales de edad inferior a los 45 años entre con expectativas positivas en investigación y no abandone por falta de perspectiva atractiva. De esta forma, los recortes de lo existente son dañinos pero, al mismo tiempo, se ha frenado la creación de nuevas acciones para expandir la actividad investigadora. La investigación en biomedicina pivota de manera importante en la actividad que se desarrolla en hospitales y centros con voluntad académica para expandir conocimiento. Cuando las condiciones laborales en ese entorno se ven afectadas con salarios decrecientes y/o con pérdida de capacidad adquisitiva, reducción de personal, no renovación de plantillas y sobrecarga asistencial, la primera actividad que se resiente es la investigadora. Creo que todos los niveles de la Administración, desde el Gobierno de España hacia abajo, hasta llegar a los hospitales y universidades, han de ser conscientes de que la investigación se traduce en desarrollo económico y retorno positivo a la sociedad. En el ámbito sanitario no se debe desligar la asistencia de la investigación o la docencia. ¿Entonces diría que no hay suficiente implicación de la Administración al respecto? La Administración es muy amplia y diversa. Desde el Instituto de Salud Carlos III hay implicación y voluntad de mantener y mejorar la investigación en biomedicina. La creación de un Ministerio de Ciencia también apunta buenas intenciones e implicación. Pero la clave está en  que exista una visión común desde los distintos ámbitos de la administración y no se pretenda que una investigación sea mejor que otra por ser de un ámbito concreto. La investigación es buena o mala, y hay que potenciar la excelente. En salud la investigación se vehicula en gran parte a través de ISCIII y el resultado positivo es evidente, pero hay que crecer. Centrándonos en la investigación de estas patologías ¿en cuáles diría que hay mayor conocimiento y cuáles son las que aún tienen muchos puntos negros? Personalmente, creo que el conocimiento ha crecido en prácticamente todas las disciplinas, pero seguramente desconocemos la inmensa mayoría de aspectos fisiopatológicos de las enfermedades. No hablaría de puntos negros, sino de la necesidad de asumir que nuestro conocimiento aun es limitado. Yo he vivido el tránsito del diagnóstico mediante historia clínica y exploración física asociada a radiografías más o menos complejas, al desarrollo de técnicas endoscópicas,  ecografía, tomografía computerizada y resonancia magnética. Al mismo tiempo, se ha asistido a la capacidad de diagnóstico bioquímico con mínima demora temporal. Todo ello asociado a la implantación de la informática y a la capacidad de diseminación de conocimiento e intercambio de ideas y propuestas a través de la web. Existe una aceleración innegable en todos los ámbitos, y el reto será cómo acomodar todo el caudal de información y de novedades para no quedar atrapado en la necesidad de comprender y aprender sin tener tiempo para actuar. Ha comentado varios de los avances que ha vivido en su carrera, ¿pero cuáles serían los hitos a nivel de investigación en enfermedades hepáticas y digestivas? Los hitos de más impacto han sido en primer lugar la adquisición de capacidad diagnóstica fiable mediante técnicas endoscópicas y de imagen; así como la comprensión de las hepatitis por virus B y C y un desarrollo de tratamiento eficaz. También destacaría la comprensión de la posibilidad de diagnosticar e incluso prevenir el desarrollo de cáncer hepático o digestivo, con progresiva caracterización de las alteraciones moleculares que gobiernan su progresión y, a veces, guían su tratamiento. Otro punto a reseñar es el desarrollo de campañas de prevención precoz  del cáncer gastrointestinal. Por último, en otras patologías, reseñaría la mejora del tratamiento de la infección por helicobacter pylori y el mayor conocimiento en los mecanismos implicados en la enfermedad inflamatoria intestinal y desarrollo de tratamientos altamente específicos. Entre ellos destacaría el tratamiento con “stem cells” para las fístulas refractarias. Incidiendo en el hito de técnicas como la endoscopia o la mayor precisión en las pruebas de imagen, ¿qué cambio ha supuesto exactamente? Lo más reseñable es que estos avances, debido a la computerización de los equipos, se han acompañado de la capacidad de transmitir información a distancia de manera fácil. Esto ha motivado un cambio en el modelo asistencial y la desaparición de la necesidad de trasladar las radiografías de los pacientes de un centro a otro para su revisión. Se pueden consultar imágenes a distancia o se pueden remitir electrónicamente para su evaluación. Todo ello lleva a una estructura en red que es colaborativa en investigación y asistencia. La época en que la información actualizada, la capacidad diagnóstica y el conocimiento experto obligaban a desplazarse a centros concretos a mayor o menor distancia está en fase de extinción o, como mínimo, de reducción. Pese a ello, ¿hay pacientes sin tratar y sin diagnosticar? ¿Por qué? A día de hoy es imposible que todas las enfermedades se prevengan o se diagnostiquen en una fase inicial en la que sea posible su curación o, como mínimo, su control sin pérdida de calidad de vida.  Las campañas de salud pública afrontan la prevención y detección de las enfermedades más prevalentes y que son responsables de morbi-mortalidad como hipertensión arterial, dislipemia, diabetes y obesidad. Las restantes se acostumbran a detectar cuando se han generado síntomas y, cuando se trata de cáncer, ello implica enfermedad avanzada. En este sentido la clave está en los tratamientos. Nuevas terapias como la inmunoterapia, ¿tienen también un papel también en este tipo de patologías? La inmunoterapia ha representado un cambio de paradigma en Oncología. Se ha demostrado la eficacia en pacientes con cáncer colorrectal con inestabilidad de microsatélites, pero en el resto de tumores se vislumbra actividad en algunos casos, pero se desconoce cuáles son los factores que limitan su eficacia. Investigadores de CiberEHD llevan adelante proyectos cooperativos en el ámbito del cáncer hepático y digestivo y lideran ensayos clínicos a nivel internacional, que deben aportar información clave en los próximos años. Habitualmente se asume que la inmunoterapia persigue la estimulación de la inmunidad, pero en el ámbito del trasplante el objetivo es controlar la inmunidad para evitar el rechazo de los órganos implantados. En este caso, el conocimiento inmunológico es fundamental tanto para determinar las pautas de tratamiento personalizadas como para identificar los pacientes que desarrollan tolerancia inmune y pueden abandonar la mediación inmunosupresora y sus riesgos asociados. La modulación de la inmunidad también es clave en enfermedades como la hepatitis autoinmune y/o la colangitis esclerosante. Por otra parte, ¿qué ha supuesto un mayor conocimiento genético en estas enfermedades? ¿Hay un componente hereditario? Existe un componente hereditario evidente en cáncer colorrectal y determinados tipos de cáncer gástrico. En otras entidades hepáticas y digestivas es seguro que el perfil genético heredado de los progenitores debe tener alguna relevancia en cómo se responde a diferentes estímulos inflamatorios o tóxicos. Se hereda la mayor o menor capacidad de reparar lesiones a distintos niveles, la capacidad metabólica y otros muchos aspectos que aún desconocemos. Me remito nuevamente a la extensa ignorancia que tenemos en muchos ámbitos. ¿Se ha conseguido aumentar no solo el arsenal terapéutico, sino conseguir terapias más personalizadas? Se ha avanzado en opciones terapéuticas, pero estamos lejos de un manejo personalizado basado en evidencia. Se debe trabajar para llegar a lo que se conoce como Medicina de precisión, personalizada y predictiva. No obstante, no debe asumirse que todas las enfermedades y tratamientos van a necesitar un manejo individualizado complejo y laborioso. La necesidad de personalizar se basará en el balance entre beneficio, riesgo y coste económico.