Son los farmacéuticos menos visibles y, sin embargo, tienen un papel crucial en la salud de los ciudadanos. Los farmacéuticos hospitalarios, una de las especialidades que más ha crecido en número y funciones en los últimos 30 años, lejos de atender sólo a las personas ingresadas en centros sanitarios, prestan también su asistencia a un cada vez mayor número de pacientes ambulatorios, que acuden al hospital a por sus tratamientos de enfermedades de larga duración o crónicas, como el cáncer o la infección por VIH, entre otras. Desde la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) su presidente, José Luis Poveda, reivindica el papel clave de este profesional sanitario. Rompiendo mitos, niega rivalidad con los médicos y apunta al trabajo multidisciplinar como clave para la excelencia en el trato al paciente.
¿Cree que la sociedad es consciente de la importancia de la Farmacia Hospitalaria?
Es verdad que, hasta ahora, el conocimiento de la sociedad civil sobre nuestra especialidad ha sido pequeño. Pero la incorporación de la farmacia de hospital en la dispensación a pacientes externos ha hecho que un colectivo determinado, que incluye a los afectados por VIH, esclerosis múltiple, fibrosis quística y hepatitis, entre otros, tenga un conocimiento más profundo de nuestro papel. En cualquier caso, aunque no sea tan conocida por los enfermos, nuestra especialidad sí la conoce el resto de los profesionales sanitarios, porque hemos formado parte del equipo multidisciplinar y hemos apoyado cualquier iniciativa para mejorar el uso racional de los medicamentos, así como su eficacia, seguridad, efectividad y eficiencia. Este trabajo en equipo acalla cualquier rumor de rivalidad y nos obliga a aportar las máximas competencias en beneficio del paciente.
En los últimos 10 años se ha duplicado el porcentaje de fármacos administrados por los servicios de farmacia hospitalaria, hasta alcanzar el 36 por ciento ¿cómo valora este aumento?
Para hacer un análisis sobre esta cifra, hay que diferenciar el tipo de paciente. El gasto por persona ingresada en el hospital ha disminuido, lo que ha aumentado es el del paciente ambulatorio, el externo que viene a recoger sus tratamientos o el que viene a recibir sus terapias ambulatorias, como los pacientes de cáncer que se someten a quimioterapia. Apenas el 20 por ciento de todo el gasto de farmacia hospitalaria es para el paciente ingresado, un 30 por ciento corresponde al ambulante y el 50 por ciento restante, al externo. Estos últimos son pacientes crónicos y, por lo tanto, su número aumenta cada año. Por eso, no es tanto que haya aumentado el porcentaje de fármacos administrados por la farmacia hospitalaria, sino que ha cambiado el perfil del usuario. Por poner sólo un ejemplo, en mi hospital, La Fe de Valencia, atendíamos en el año 2000 a alrededor de 2.000 pacientes al año. ahora son 8.000.
¿Y cómo valora este cambio y el impacto que tiene en su especialidad?
Lo que ha intentado la Administración pasando un conjunto de fármacos a la dispensación hospitalaria es garantizar un mayor control y mejorar la seguridad y la efectividad de los medicamentos. El farmacéutico hospitalario dispone de una serie de herramientas de las que no dispone la oficina de farmacia. En primer lugar, participa en todo el diseño del proceso de utilización de medicamentos. en segundo, tiene acceso a los profesionales de atención especializada. En tercer lugar, tiene acceso a la historia del paciente y, por último, posee un mayor conocimiento, porque ha realizado una especialización que dura cuatro años, de los cuales el último está muy implicado con la actividad clínica.
Ante este aumento de pacientes del farmacéutico hospitalario ¿tiene usted quejas sobre el número de plazas de su especialidad?
La verdad es que hay muy pocas especialidades que hayan tenido un aumento en plazas tan importante como la nuestra en los últimos años. En el año 1977, cuando se estructuró la especialidad profesional, eran apenas un centenar y hoy somos más de 3.000. Por supuesto, hemos sufrido la congelación de las plantillas, pero no veo porque nuestra situación tendría que ser diferente a la de otros profesionales sanitarios. Idealmente, sí habría que incrementar las plazas, pero soy consciente del entorno económico en el que nos encontramos.
Desde diversos sectores ha habido quejas de que la gerencia de los hospitales influye en el tipo de fármacos que se administra a los enfermos, sobre todo refiriéndose a las innovaciones más caras. ¿Qué opina?
Yo no veo que esta situación implique ningún peligro. Me parece que una gerencia de hospital tiene que intentar optimizar los recursos públicos. No estamos hablando de algo gratuito, sino de algo que cuesta mucho dinero, que pagamos a través de nuestros impuestos. Por lo tanto, hay que optimizar los tratamientos. Igual que exigimos que sean los más eficaces y seguros, tenemos que exigir que sean los más eficientes. es decir, que obtengamos los mismos resultados gastándonos lo mínimo posible. En esta dinámica debe estar implicada la gerencia y el servicio de farmacia hospitalaria, pero creo que también deben estarlo el resto de los profesionales sanitarios. Hoy no podemos entender un sistema sanitario que no se preocupe también de los costes. lo que estamos haciendo es torpedear cada vez más la sostenibilidad del sistema y que, de alguna forma, este sistema garantista que tenemos los ciudadanos de tener tratamientos gratis pueda verse sometido a algún riesgo.
Pero ¿podría pasar que un paciente no recibiera por causas económicas el mejor tratamiento disponible para su enfermedad?
En el Estado Español tenemos un modelo sanitario de acceso a los medicamentos de primer nivel. Es decir, primero la Agencia Española del Medicamento (AEMPS) aprueba los fármacos que considera eficaces y seguros, en el marco de un entorno regulatorio de la Agencia Europea pero es que, además, España es de los pocos países donde se financia más del 96 por ciento de todos los medicamentos que se registran. Desde el punto de vista de acceso, se tienen las máximas garantías. Otra cosa es que la gerencia, los hospitales, los servicios de farmacia y todos los clínicos estemos buscando aquellas herramientas terapéuticas que proporcionan los mejores resultados clínicos con el mínimo coste, algo que es razonable para alguien que trabaja con fondos públicos. En todo caso, de haber desigualdades a la hora de acceder a tratamientos innovadores, sería más un problema de los gobiernos autonómicos que de la gerencia hospitalaria.
¿Por qué es tan importante el papel de las comunidades autónomas?
Es por el propio modelo, que es lo que yo creo que está en cuestionamiento. Se trata de un modelo donde la AEMPS aprueba un medicamento, lo que implica que se puede utilizar en todo el territorio nacional y que, además, está financiado. Pero luego se producen otros procesos de selección a través de comités autonómicos, que aprueban o no el uso del fármaco en su ámbito. Esto hace que las posibilidad de acceso a determinados tratamientos varíe en función de las comunidades autónomas y en función de lo que se ha decidido. Esto no es ni bueno ni malo, porque las comunidades tienen que gestionar una serie de recursos, que para eso están, pero creo que deberíamos de abogar por una cartera común, no sólo de asistencia, sino también de prestaciones. Es decir, creo que todos los ciudadanos del Estado Español deben tener acceso a los mismos medicamentos y que estos estén financiados y tenga la misma forma de acceso en todas las regiones. Lo que no veo bien es, por ejemplo, que ciertos fármacos se dispensen a través de oficinas de farmacia en algunos lugares y, en otros, a través de los hospitales. Creo que sería bueno que desde el punto de vista del Ministerio se hiciera una labor en este sentido, no sé si a través del Consejo Interterritorial o a través de qué mecanismo, pero esa garantía de cohesión del sistema se debería de fomentar desde el propio Ministerio.
En este sentido ¿qué piensa de la posibilidad de establecer un organismo regulador similar al Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) que decide en Reino Unido qué fármacos se financian públicamente y cuáles no?
Estamos a favor de la creación de un organismo tipo NICE. Creemos que no es razonable que el 96 por ciento de los fármacos que se registran, que únicamente aportan resultados de eficacia y de seguridad, se financien. Creemos que debe de ser financiado públicamente aquello que es más eficiente, es decir, aquello que, con los mínimos costes consigue los máximos resultados terapéuticos. Y eso tiene que ser indiferente del proceso regulatorio. Tiene que haber organismos estatales que de alguna forma aseguren que lo que va a ser financiado tenga un valor añadido en términos de utilidad terapéutica, de utilidad social o de los parámetros que consideremos, pero sí tiene que haber algo que de alguna forma regule lo que vas a financiar y lo que no vas a financiar.
¿Cree que esto podría ser parte de la solución para reducir el gasto farmacéutico hospitalario? ¿Cuáles serían sus recetas para conseguirlo?
Antes de hablar de receta, hay que tener en cuenta el propio concepto de por qué ha aumentado. Lo ha hecho porque la población que atendemos es cada vez mayor, por lo tanto lo primero es reconocer que el gasto de farmacia no es que se esté utilizando mal, es que cada vez atendemos a más pacientes y por tanto hay más gasto. Eso va a seguir siendo así, a mayor número de pacientes, siempre el volumen de la factura va a ser mayor. Otra cosa es que desde la farmacia hospitalaria se llevan haciendo muchas políticas para mejorar la eficiencia y reducir el gasto. La primera son las comisiones de farmacia que monitorizan la selección de fármacos, qué fármacos van a ser utilizados en el hospital, y se coge la opción siempre más coste efectiva de entre todos los fármacos disponibles para tratar una patología, aquellos que los costes son menores. La segunda actuación tiene que ver con el desarrollo de equivalentes terapéuticos. En un mercado farmacéutico, donde existe más un oligopolio que un sistema de libre competencia, puesto que hay muy pocos principios activos que tengan diferentes marcas comerciales, la única forma de hacer competir para una misma indicación es declarando equivalentes terapéuticos, es decir, seleccionar aquellos principios activos que sirven para lo mismo, con la misma eficacia e idéntico perfil de seguridad, aunque los principios activos sean diferentes, así se obtienen reducciones importantes en los precios de adquisición. La otra medida que hemos puesto es garantizar los sistemas de distribución de dosis unitarias. Se ha hablado mucho de los sistemas de dispensación por dosis unitarias en Atención Primaria cuando en los hospitales se lleva haciendo más de 30 años. Si tuviera que concretar diría que la selección de medicamentos realizada en los hospitales entra en las políticas de mayor eficiencia, que la distribución de medicamentos en los hospitales junto con la distribución está obteniendo importantes reducciones en el coste de los medicamentos.
Aún así, ve interesante la idea de contar con un NICE...
Sí, porque este NICE debería ser el mecanismo para decir qué medicamentos van a ser financiados, cuyo acceso debe ser garantizado en todas las comunidades autónomas. Y, para aquellos que no vayan a ser financiados, qué posibilidad de acceso tienen los pacientes, que podría ser que no fueran financiados públicamente pero sí privadamente.
¿Cómo definiría su relación con la industria farmacéutica?
Nosotros tenemos una buena relación con la industria. A lo largo de los años hemos ido reclamando algunas mejoras muy importantes en los sistemas de envasado y de dosificación. La industria ha sido sensible a esta necesidad y ha desarrollado envases clínicos con presentaciones en dosis unitarias que nos permiten preparar nuestras dispensaciones de forma más eficiente. Aún así, todavía hay muchos hándicaps, por ejemplo, no todas las presentaciones están disponibles en dosis unitarias, como los inyectables. Nos gustaría también que las dosis individuales estuvieran codificadas, para poder utilizar, de forma previa a la administración, lectores de códigos de barra y garantizar así una mayor seguridad. Esto nos permitiría que la enfermera, que tendría el registro de prescripción electrónica,'podría pasar el código de barras y decirle si el medicamento que tiene que administrar es el correcto, la dosis correcta, la vía correcta y en el horario correcto. Nos ayudaría mucho desde el punto de vista de la seguridad. Y eso es lo que estamos intentando, que la trazabilidad no esté sujeta a lo que es el cartonaje del embalaje, sino que la presentación individualizada de las dosis unitarias tenga a su vez código de barras.
Entiendo que está al tanto de los problemas que está teniendo la industria con la demora en el pago de la deuda hospitalaria ¿cuál es su opinión sobre este asunto?
No tiene nada que ver con la Sociedad que presido, pero entendemos la preocupación de la industria farmacéutica porque no cabe duda de que la demora en los pagos también está haciendo que el propio sistema sea más ineficiente. Es difícil obtener precios de adquisición muy bajos cuando no existe garantía de pago, cuando éste no se produce en un tiempo razonable. Creo que el sistema podría ser mucho más eficiente si las comunidades autónomas estuvieran al día de los pagos con la industria farmacéutica. Quizás así se podrían obtener precios de adquisición mucho más baratos, porque el coste financiero de esa demora al final repercute en el propio valor del producto.
¿Cree que la industria farmacéutica debería investigar más en la adaptación de medicamentos a dosis infantiles? Es una de las principales labores del farmacéutico hospitalario...
Yo creo que sería muy conveniente que la investigación y la comercialización de presentaciones estuvieran adaptadas a la población pediátrica y anciana, sería tremendamente importante. Entendiendo que el colectivo es mucho más pequeño y que los costes pueden ser mayores para la industria, se debería hacer un esfuerzo para que este colectivo de pacientes tuviera presentaciones más adecuadas. Las farmacias de hospital estamos muy acostumbrados a elaborar fórmulas magistrales para poblaciones pediátricas, de hecho es un hándicap para muchos pacientes a la salida, cuando tienen el alta hospitalaria, dónde conseguir determinados medicamentos, porque no todas las oficinas de farmacia tienen disponibilidad o están acreditadas para la realización de fórmulas magistrales para fármacos de este tipo. Le podría dar muchos ejemplos, cualquier fármaco que tenga que ser dosificado por kilo de peso, si sólo está disponible en comprimidos o cápsulas, la población pediátrica no tiene acceso y tiene que ser redosificado. Esto ocurre con la mayoría de los fármacos.
En el último congreso de su Sociedad, hablaron de la creciente importancia de los biomarcadores predictivos y la fármacogenética. ¿Cómo afectan estas innovaciones a los farmacéuticos hospitalarios?
Yo creo que hay un conjunto de fármacos para los que ya las agencias han recomendado la determinación de polimorfismos, en busca de la optimización de los tratamientos. Creo que vamos a ir a una Medicina cada vez más personalizada donde desde el punto de vista de eficiencia cada vez es más necesario conocer el perfil genético de los pacientes y saber si determinados polimorfismos están o no presentes en los enfermos. Porque cada vez está más claro que no todos los pacientes respondemos igual a los tratamientos y que con las mismas dosis podemos tener distintos efectos terapéuticos y toxicidad. Creo que en este momento la determinación es cada vez más económica y, desde el punto de vista de eficiencia, no cabe duda de que el fármaco más eficiente es aquel que garantiza el éxito para el paciente y le genera el mínimo riesgo. Está claro que, dentro de la farmacia hospitalaria, hay un ámbito de especialización que es la individualización de los pacientes a través de las determinaciones farmacocinéticas y la optimización de la terapéutica.
Ustedes han abogado por una mejora de sistema de distribución de fármacos'¿por qué?
El sistema de distribución en los hospitales es complejo porque participan muchos profesionales, desde los farmacéuticos hasta los especialistas y la enfermería. El proceso es complejo porque está todo concatenado, la prescripción, la dispensación y la administración. Hay mucha interrelación y cada error debe ser subsanado por el resto de profesionales. Es decir, un error en la prescripción debe de ser subsanado por una validación farmacéutica, lo cual no significa que en la propia dispensación haya un error y la enfermería tenga que intentar que ese error llegue al paciente. Lo que se trata es de incorporar tecnologías que nos eviten esos errores ¿cómo? Automatizando la mayoría de procesos e informatizando. En estos momentos, en La Fe a todos los pacientes se les realiza la prescripción electrónica asistida, lo que significa que los errores de legilibilidad y de dosis se evitan, pero aparte el médico a través de las ayudas puede realizar una prescripción más racional. Después el propio hospital también tienen mecanismos de sistemas de preparación para dosis unitarias y lo más importante en lo que se está trabajando es en el control de la administración, verificando antes con códigos de barras que es el paciente correcto, la dosis correcta, el medicamentos correcto, la vía de administración correcta y el horario correcto, lo que llamamos las cinco c.
Usted ha renovado recientemente mandato como presidente de la SEFH, ¿cuáles son sus mayores objetivos en este nuevo periodo?
Los retos los hemos marcado junto con otros farmacéuticos en el proyecto 2020. Conjuntamente con el resto, hemos identificado cinco áreas de trabajo: la informatización de todos los procesos, el desarrollo de la atención farmacéutica, la farmacoterapia cada vez más individualizada, liderar el proceso de seguridad en el uso de fármacos, y desarrollar actividades de investigación y estrategias formativas que aumenten el plano de competencia de los profesionales. En estas líneas maestras estamos moviéndonos para que el mayor número de farmacias hospitalarias cumplan con los objetivos que hemos cuantificado numéricamente en el proyecto 2020.