El doctor Jesús Cebollada del Hoyo, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa – Zaragoza, comparte en una entrevista concedida a EL MÉDICO INTERACTIVO las cuestiones analizadas en el Congreso de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (AES), celebrado recientemente en…
El doctor Jesús Cebollada del Hoyo, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa – Zaragoza, comparte en una entrevista concedida a EL MÉDICO INTERACTIVO las cuestiones analizadas en el Congreso de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (AES), celebrado recientemente en Milán. Como mensaje clave destaca la necesidad de bajar más el colesterol LDL en pacientes con alto o muy alto riesgo cardiovascular, “y hacerlo pronto”, recalca.
Jesús Cebollada, jefe de Medicina Interna del Hospital Lozano Bleza (Zaragoza)[/caption]
En el Congreso se han abordado los últimos avances en investigación básica, traslacional y clínica sobre las causas de la aterosclerosis y la enfermedad vascular relacionada, y cómo pueden afectar las pautas clínicas para el diagnóstico y el tratamiento.
Son varias las cuestiones que se han analizado de forma especial: Las Guías del tratamiento de la dislipemia elaboradas por las Sociedades Europeas de Cardiología (ESC) y Arterioesclerosis (EAS) en 2019 señalan que los pacientes con alto y muy alto riesgo cardiovascular deben reducir sus niveles de colesterol LDL a cifras de 70 mg/dL y 55 mg/dL. Sin embargo, registros europeos como el estudio Da Vinci demuestran que hasta un 80% de los pacientes de muy alto riesgo cardiovascular no alcanzan las cifras de colesterol LDL recomendadas. Llama la atención que un 80% de estos pacientes reciben únicamente una estatina de intensidad moderada o de alta intensidad para el tratamiento de la hipercolesterolemia, y solo un 10 por ciento de ellos se encuentra en tratamiento combinado con otros fármacos (como ezetimibe o inhibidores de PCSK9). Esa puede ser una de las causas del mal control. Para disminuir el riesgo cardiovascular de nuestros pacientes es necesario reducir el LDL colesterol. Se ha recordado que lo importante es la reducción del LDL colesterol “per se” y no tanto con qué fármacos se consigue esa reducción. Por eso se ha propuesto cambiar el concepto de tratamiento con “estatinas de alta potencia” por el de “tratamiento hipolipemiante de alta potencia”. En este sentido, es necesario que el tratamiento hipolipemiante en el paciente con alto y muy alto riesgo incluya combinaciones de varios fármacos de forma temprana. Es la manera más segura de alcanzar los objetivos que se buscan en estos pacientes y es importante hacerlo de forma rápida. Otro mensaje repetido en el Congreso ha sido que, en relación de la reducción de colesterol LDL: “cuanto más bajo mejor”, y “cuanto más pronto mejor”.¿Hay que ser más estrictos al iniciar las terapias en pacientes con hipercolesterolemia y en los que detecta el colesterol LDL?
El colesterol LDL es no solo un factor de riesgo cardiovascular, sino un factor etiológico de la arterioesclerosis. En individuos jóvenes con un riesgo vascular moderado, su control permite prevenir la aparición de la placa arterioesclerosa. En aquellas personas que ya han tenido un evento cardiovascular, la reducción intensa del colesterol es capaz de hacer que regresen las placas ya formadas. Por tanto, sí que es necesario alcanzar controles más estrictos, cifras más bajas de colesterol, especialmente en los pacientes que ya han sufrido un evento cardiovascular.¿Se minimiza en el ámbito clínico los datos elevados de LDL?
Es cierto que, cuando se pregunta a los profesionales, con frecuencia la percepción de los médicos es que el grado de control de los objetivos lipídicos en sus pacientes es superior al que los datos confirman. Que solo un 20% de los pacientes que ya han sufrido un evento cardiovascular (un síndrome coronario agudo, por ejemplo) se encuentre dentro de los objetivos lipídicos recomendados es un dato que obliga a reflexionar y analizar cómo podemos hacerlo mejor.¿Las guías actuales de estas patologías son correctas o habría que hacerlas más estrictas?
Las guías para el tratamiento de la dislipemia de 2019 supusieron un avance importante al actualizar las cifras de colesterol LDL que debíamos alcanzar en los pacientes con mayor riesgo cardiovascular. De acuerdo con la evidencia disponible se establecieron objetivos de LDL de 70 mg/dL para los pacientes de alto riesgo y de 55 mg/dL para los de muy alto riesgo. Esas guías proponen iniciar el tratamiento con una estatina y reevaluar las cifras conseguidas cada 4-6 semanas, añadiendo primero ezetimibe y posteriormente iPCSK9 si no se alcanzan los objetivos. Este esquema supone retrasar en exceso el control adecuado de la hipercolesterolemia y favorece la inercia terapéutica que podría explicar parte del mal control de estos pacientes. En este congreso se ha presentado un consenso de expertos en el que se propone un abordaje más estricto de algunos pacientes. Para los pacientes con muy alto riesgo vascular se recomienda iniciar el tratamiento con una combinación de estatina y ezetimibe. Si este tratamiento no logra una reducción del colesterol LDL del 50% o llegar a cifras de 55 mg/dL, debería añadirse otro fármaco, como ácido bempedoico o inhibidores de PCSK9. Pero además se describen pacientes con riesgo extremo, que serían aquellos con eventos cardiovasculares repetidos o que presentan afectación en varios territorios vasculares. En estos pacientes se propone una reducción de colesterol LDL por debajo de 40 mg/dL y, en este documento, se recomienda usar una combinación con 3 fármacos desde el primer momento. [caption id='attachment_249305' align='aligncenter' width='501'] Jesús Cebollada, jefe de Medicina Interna del Hospital Lozano Bleza (Zaragoza)[/caption]