¿Hemos vivido por encima de nuestras posibilidades en Sanidad?

La Sanidad pública, parte importante de nuestro sistema de protección social

Nuestro gasto sanitario público forma parte de nuestro gasto en protección social. Mediante los sistemas de protección social, muy evolucionados en los países desarrollados, los poderes públicos protegen a los ciudadanos aligerando las cargas que representan para los hogares e individuos los riesgos derivados de bajos ingresos asociados al desempleo, enfermedad o invalidez, cargas familiares, edad avanzada o tras la pérdida del cónyuge o progenitor. También garantizan el acceso a servicios que son esenciales para una vida digna. Se trata de prestaciones en efectivo o sistemas de atención como la Sanidad, las prestaciones por enfermedad, jubilación, viudedad, orfandad, invalidez, desempleo. ayudas en efectivo o servicios relacionados con la vejez, la muerte de un miembro de la familia, la disminución de las capacidades físicas o psíquicas de las personas, el embarazo, el nacimiento, la adopción, la maternidad, la financiación de la vivienda. y, en general, ayudas en efectivo y servicios relacionados con la lucha contra la exclusión social. Según Eurostat, la Sanidad representaba en 2006 aproximadamente el 30 por ciento del gasto en protección social en el conjunto de los países de la Unión Europea (en España, casi el 32 por ciento) (1). Pese a la importante aproximación ocurrida durante los últimos años, especialmente entre 2004 y 2009, nuestro gasto per cápita en protección social todavía era en 2009, según Eurostat (2), casi un 20 por ciento inferior al promedio de los 22 países europeos de la OCDE. y además, sustancialmente inferior a nuestro Producto Interior Bruto (PIB) per cápita en relación con el promedio de este grupo de países (2,3) (figura 1). No obstante, una frase inicia el camino para convertirse en tópico: «los españoles hemos vivido por encima de nuestras posibilidades». La frase han empezado a usarla algunos políticos (4) y también nuestros responsables sanitarios en clara referencia a nuestra inversión en Sanidad pública (5,6). ¿Hemos tenido durante las últimas décadas un gasto en Sanidad pública que no nos podíamos permitir por nuestro nivel de riqueza como país?

Riqueza y gasto sanitario público en España comparada con la Europa desarrollada

Nuestro nivel de renta y nuestro gasto sanitario público se han aproximado al promedio de los países europeos desarrollados durante las últimas décadas. Pero, ¿en qué medida se ha producido ese acercamiento? La figura 2 muestra la distancia al promedio de los países europeos de la OCDE (España, se incluye en este promedio) de nuestra riqueza (PIB per cápita) y de nuestro gasto sanitario público per cápita. Los datos proceden de la base Health Data OCDE 2009 (7). Los gastos y el PIB per cápita se expresan en unidades monetarias por paridad de poder adquisitivo (PPA)1. La figura 2 muestra como entre 1980 y 2007 nuestra renta y nuestro gasto sanitario público se aproximaron progresivamente al promedio europeo. Pero nuestro gasto sanitario público ha sido siempre inferior a nuestro nivel de renta entre 7 y 18 puntos porcentuales según años. La figura 3 muestra para seis países europeos seleccionados de la OCDE (Alemania, Francia, Grecia, Irlanda, Italia y Portugal) las mismas variables que la figura 2 muestra para España2.

Crecimiento de la riqueza y del gasto sanitario público en España comparada con la Europa desarrollada

La figura 4-A, elaborada con datos procedentes de la base Health Data 2009 de la OCDE (7), muestra el crecimiento del PIB per cápita español y el de nuestro gasto sanitario público per cápita, ambos expresados en unidades monetarias PPA. Según la OCDE, nuestro gasto sanitario público crece claramente por encima de nuestro PIB desde el inicio de la década de 1990. Las mismas variables podemos observar en la figura 4-B para el conjunto3 de los países europeos de la OCDE (España se incluye en el promedio). Según la OCDE, lo que ocurre en España pasa también en el conjunto de los países europeos desarrollados. Así, al inicio de la década de 1990 en el promedio de este conjunto de países, y en casi todos ellos individualmente4, el gasto sanitario público empieza a crecer claramente por encima del PIB a partir de 1990.

Crecimiento de nuestro gasto sanitario público, de sus partidas funcionales y del PIB

A partir de los datos de gasto sanitario de la Encuesta del Gasto Sanitario Público (EGSP) del Ministerio de Sanidad (8) y del PIB del Instituto Nacional de Estadística (INE) (9) se elabora la figura 5. Los datos de gasto y PIB per cápita son ofrecidos por estos organismos oficiales en euros corrientes. Para una aproximación al crecimiento real se ha tenido en cuenta la inflación representada por el IPC obtenido también del INE (10)5. La figura 5 muestra el crecimiento real (tras ajustar por el IPC) desde 1991 hasta 2009 del PIB, del gasto sanitario público, del gasto en Atención Especializada, del gasto en Atención Primaria, del gasto en farmacia de receta y del gasto en personal, todos ellos en términos per cápita. Llama la atención cierta discrepancia con los resultados obtenidos de la OCDE. Según la OCDE, el gasto sanitario público español crece por encima del PIB desde el inicio de la década de 1990 (figura 4-A). Sin embargo, según los datos de la EGSP y del INE no ocurre así entre 1995 y 2003 (figura 5). El gasto en farmacia de receta crece durante todo el periodo muy por encima del PIB. El gasto en Atención Primaria y el gasto en Atención Especializada, en paralelo o por debajo del PIB hasta 2004, el de Especializada, y hasta 2007 el de Atención Primaria. El gasto per cápita en personal prácticamente no crece en términos reales entre 1991 y 1997, a partir de 1998 crece siempre sustancialmente por debajo del PIB al que supera únicamente en 2009 tras dos años de crisis.

Nuestra Sanidad... ¿vale lo que cuesta?

Se ofrece en este artículo suficiente información para juzgar con racionalidad si nuestra Sanidad pública vale lo que cuesta o si, por el contrario, forma parte de las causas que nos han llevado hasta la crisis económica actual. En 2002, hace tan sólo 10 años, nuestro gasto sanitario público no farmacéutico per cápita (excluida la farmacia de receta pero no la hospitalaria) significaba poco más del 60 por ciento del promedio del gasto sanitario no farmacéutico per cápita de los países europeos de la OCDE (11). Ese mismo año, ocupábamos un lugar de privilegio en el ranking de mortalidad precoz evitada por el buen desempeño del sistema sanitario (12), por delante de EEUU, Canadá y Nueva Zelanda, y por delante también de todos los países europeos incluidos en el estudio (Suecia, Italia, Países Bajos, Grecia, Noruega, Alemania, Austria, Dinamarca, Finlandia, Portugal, Reino Unido e Irlanda) excepto Francia. Dos años antes, España ocupaba el quinto mejor puesto mundial en esperanza de vida libre de incapacidad y la OMS nos colocaba en el séptimo lugar del mundo en su ranking de mejores sistemas sanitarios (13). ¿Se ha conseguido esto con «despilfarro» de recursos? Pues no parece a la vista de la figura 2. No se puede afirmar que comparados con la Europa desarrollada hayamos gastado en Sanidad pública lo que nuestra riqueza como país nos podía permitir. Ha ocurrido precisamente lo contrario, hemos gastado en todo momento bastante menos que lo que nos podíamos permitir por renta.

¿Qué han hecho otros?

El término PIGS (literalmente, «CERDOS» en inglés) es un acrónimo peyorativo con el que medios financieros anglosajones como el Financial Times (14) se refieren a la fragilidad del crecimiento económico de un grupo de países, históricamente pobres, del sur de la Unión Europea: Portugal, Italia, Grecia y España. Tras el inicio de la crisis en 2008, a veces se reemplaza a Italia por Irlanda, o simplemente se añade Irlanda (con el acrónimo PIIGS) para referirse a este grupo de países, protagonistas de un acelerado crecimiento económico en los años 90 pero que ahora sufren una crisis aumentada en comparación con el resto de Europa. Alemania y Francia lideran de facto (15,16) la salida de esta crisis con sus propuestas, entre ellas la austeridad 'reducción' del gasto público. Precisamente, Alemania y Francia son dos de los países cuyo gasto sanitario público ha sido durante las últimas dos décadas no sólo muy superior al promedio del grupo de países europeos de la OCDE sino también muy superior al que les correspondería por riqueza (figura 3). Se pretende que los PIGS mediterráneos reduzcan su gasto público (que incluye el sanitario) cuando ninguno de ellos ha tenido nunca un gasto sanitario público per cápita que alcanzara o superara la media europea, salvo Italia, pero al menos Italia mostraba al mismo tiempo un PIB per cápita superior o en el promedio europeo. Salvo Italia, y sólo durante 2 años (1990 y 1991), ninguno de los PIGS mediterráneos, ni tampoco Irlanda, tuvieron nunca un gasto sanitario público per cápita superior a su PIB en relación con el promedio europeo (figura 3)6.

Bueno y barato... ¿dónde está el truco?

España, con un gasto sanitario público modesto dentro del grupo de países europeos de la OCDE, muestra una posición superior a la de muchos países con un mayor gasto sanitario público en el ranking de indicadores de salud que consideran, además de la cantidad, la calidad de vida como la esperanza de vida libre de incapacidad (13), u otros como la mortalidad precoz potencialmente evitada por el buen desempeño del sistema sanitario (12,17). Muy probablemente, este «milagro» tenga mucho que ver con los bajos salarios de los profesionales que permitieron, por ejemplo, que el gasto de personal en el sistema no aumentara en términos reales entre 1991 y 1997 y creciera en todo momento entre 1991 y 2008 muy por debajo de la riqueza del país (figura 5).

Nuestro gasto sanitario público ha crecido, ¿más, menos o igual que nuestra riqueza? Discrepancia entre fuentes de datos

Según los datos de la EGSP y del INE, nuestro gasto sanitario público ha crecido muy paralelamente al crecimiento del PIB hasta el inicio de la crisis en 2008 (figura 5). Sin embargo, según los datos de la OCDE nuestro gasto sanitario público, al igual que ocurrió en el conjunto de los países europeos desarrollados (figura 4-B), empezó a crecer claramente por encima del PIB a partir de 1990 (figura 4-A), con una diferencia entre ambos (gasto y PIB) superponible a la exhibida por el conjunto de los países europeos de la OCDE. Parte de la discrepancia podría deberse a que la EGSP no incluye el gasto producido en aquellas unidades institucionales cuya actividad principal no es la sanitaria y que no desarrollan programas incluidos en la función Sanidad de los Presupuestos Generales del Estado. Queda fuera de la EGSP, por tanto, el gasto sociosanitario público relacionado con los cuidados de larga duración, la atención sanitaria a la convalecencia y la rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable. La EGSP tampoco incluye la salud laboral (excepto la realizada por las Administraciones Públicas). mientras que todo ello sí se considera gasto sanitario en el Sistema de Cuentas Sanitarias de la OCDE. Algunos de estos conceptos, como los cuidados de larga duración, ya se incluyen en la cifra de gasto sanitario público español que ofrece la base Health Data OCDE desde 2003 pero otros todavía no (18). Parte de la discrepancia también podría deberse a que los datos de gasto de la EGSP y los de PIB del INE se ofrecen en euros corrientes mientras que la base Health Data OCDE los expresa en unidades monetarias ajustadas por paridad de poder de compra. En cualquier caso, no se aprecian diferencias relevantes entre el crecimiento del gasto sanitario público respecto del crecimiento del PIB en España en comparación con el conjunto de los países europeos de la OCDE (figura 4).

Conclusión

Es evidente que nuestra Sanidad pública ha valido mucho más que lo que ha costado durante las dos últimas décadas. Y aunque sea necesario reasignar mejor los recursos disponibles a favor de la Atención Primaria (11,19), no existe base racional para considerar que nuestro gasto sanitario público se haya situado durante las dos décadas previas a la crisis por encima de nuestras posibilidades económicas. En comparación con la Europa desarrollada, hemos gastado en Sanidad pública durante las últimas décadas siempre por debajo de lo que nuestra renta nos permitía (figura 2), al contrario que otros países que se erigen en líderes resolutivos de la crisis como Francia o Alemania (figura 3)7. Además, el crecimiento de nuestro gasto sanitario público respecto del crecimiento de nuestra riqueza no muestra diferencias relevantes en relación con este grupo de países (figura 4). Y todo ello manteniendo durante todo este tiempo unos indicadores de salud poblacional, más allá de la esperanza de vida y la mortalidad, superiores a la mayor parte de los países del mundo desarrollado.

Para la reflexión

Nuestra Sanidad pública no es una de las causas que han conducido a esta crisis. Todo lo contrario, nuestra Sanidad pública forma parte de las soluciones a la crisis en tanto en cuanto actúa como eficiente elemento de solidaridad y cohesión social. Nuestra Sanidad pública constituye una parte valiosa de nuestro sistema de protección social, el cual ha nacido para reducir desigualdades injustas y proveer cohesión social, es decir, solidaridad. No ha nacido para «ser eficiente» sino para «ser justo» y siendo justo proporcionar eficiencia. Podrá ser justo de modo eficiente, pero la injusticia no representa ningún valor deseable por muy eficientemente que se consiga (20). Además, la cohesión social y la reducción de las desigualdades injustas, que inspiran en los países desarrollados la intervención pública en Sanidad 'y en otros ámbitos?, contribuyen a mejorar el bienestar económico de la sociedad mediante la mejora del nivel agregado de salud de la población. No se trata, pues, de una solidaridad meramente «humanitaria» o «caritativa», sino de una solidaridad «productiva» pues eleva la riqueza y el bienestar económico. ¿Qué parte del crecimiento económico ocurrido durante los últimos 50 años en los países europeos la debemos a la mejora de la salud por el buen desempeño de sus respectivos sistemas sanitarios? La investigación al respecto muestra la relación directa entre salud, gasto sanitario público y crecimiento económico en el mundo (21) y en España (22,23). Se afirma que el gasto público en Sanidad es mucho más eficiente que en educación, infraestructuras o incluso en investigación y desarrollo. y que los que señalan al gasto sanitario como el servicio público en el que centrar el mayor esfuerzo a la hora de recortar se equivocan en el diagnóstico y en la terapia. un error que supondría un sacrificio inútil en años y calidad de vida (24). Después de todo lo visto, muchos no podríamos estar más de acuerdo.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.