La prevalencia estimada de la diabetes es de un ocho por ciento de la población española. es decir, unos cuatro millones de españoles son diabéticos, la mayoría de tipo 2. Si estas cifras son preocupantes, más lo es que un cuatro por ciento puede estar sin diagnosticar. Los síntomas de esta enfermedad son difíciles de detectar, si bien los efectos pueden ser devastadores a nivel multiorgánico.
'Nos preocupa mucho la detección precoz de la diabetes y el control de los factores de riesgo', ha dicho Paloma Casado, subdirectora general de Calidad y Cohesión del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, durante el Coloquio 'La asistencia al paciente diabético', organizado por EL MÉDICO. Los principales factores de riesgo de la diabetes son sociales y prevenibles, como la obesidad o el sedentarismo. Según datos de 2014, en torno al 17 por ciento de la población española es obesa, una cifra que sigue creciendo de forma alarmante en las últimas décadas.
Para realizar un adecuado abordaje de la diabetes, los expertos han señalado diversas herramientas con las que cuenta el sistema sanitario, como el registro, el análisis de resultados, los autocuidados, el paciente informado, etc. Con el paciente como eje del sistema, también han coincidido en señalar que el médico de Atención Primaria debe ser quien realice el seguimiento al paciente, con el adecuado apoyo del resto de los profesionales sanitarios.
Victoria Benavides, de la Subdirección de Información y Atención al Paciente de la Consejería de Sanidad de Madrid, ha indicado que es necesario 'analizar el riesgo de cada paciente de forma individual (alto, medio o bajo)'. 'La estratificación del paciente es uno de los pilares sobre los que se basa la atención del paciente diabético en Madrid. Debemos valorar las comorbilidades y los factores de riesgo que tiene cada persona, al igual que hacemos en el resto de patologías crónicas'.
La Comunidad de Madrid ha implantado un programa que estratifica el riesgo que tiene el paciente, a través de la historia de Atención Primaria, y se realiza una propuesta de actuación de cada persona en particular, en función de sus circunstancias. En la misma línea, según ha dicho Victoria Benavides, 'se está revisando y adaptando la Cartera de Servicios de Madrid para que los profesionales sanitarios dispongan de una herramienta útil para atender al paciente'.
Como médico de Familia, Benavides valora especialmente la información y la atención al enfermo: 'Es fundamental fomentar el autocuidado para evitar las complicaciones agudas y a largo plazo. El problema es la falta de tiempo de los profesionales sanitarios en las consultas de Atención Primaria'.
Los registros y el análisis de los resultados en salud
Registrar todos los datos necesarios para el análisis de los resultados es una asignatura pendiente en la que se está trabajando, según ha reconocido Paloma Casado, representante de la Administración central. En su opinión, 'hay un déficit de registro, a pesar de que todas las comunidades autónomas están poniendo muchos recursos para obtener datos de Atención Primaria, tanto del proceso como de los resultados'. Las CC.AA., coordinadas el Ministerio de Sanidad, están poniendo en marcha una base de datos clínica de Atención Primaria (BDCAP), que cuenta con información procedente de la historia clínica de Atención Primaria centralizada. 'Ya tenemos datos de 2013, pero todavía se está trabajando en las CC.AA. para cargar los datos de 2014. La armonización es difícil', ha resumido Casado.
Respecto a este sistema unificado de información, Sara Artola, coordinadora científica de la Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud, ha explicado que se han hecho unas plantillas para que los profesionales de Enfermería y Medicina puedan volcar los datos de las analíticas, las pruebas complementarias, etc. Otras aplicaciones interesantes son los programas para conocer los ingresos y las altas que se producen.
Victoria Benavides ha señalado que la Comunidad de Madrid ofrece datos de resultados en salud, y el médico puede tener acceso a las estadísticas de sus pacientes diabéticos: 'El observatorio de resultados es una página pública que se actualiza anualmente con indicadores de Primaria y Hospitales. Además, cada médico de Atención Primaria tiene disponibles las estadísticas de sus pacientes con resultados en salud a través de la consulta web y e-soap'.
Por su parte, Ramón Ares, gerente de la Estructura Organizativa de Gestión Integrada de Lugo, ha recordado que el Servicio Gallego de Salud (Sergas) dispone de la historia clínica electrónica única, que tiene la codificación de Primaria y del hospital. 'Gracias al registro de la receta electrónica, que es muy potente y funciona desde hace muchos años, podemos obtener mucha información. Es una herramienta que tiene una gran validez'. En el caso de Galicia, todavía falta por desarrollar todas las oportunidades que ofrece el 'big data', aunque ya hay algunos programas piloto, como ha indicado Ramón Ares.
Bastante diferente es la descripción que ha hecho José Manuel Comas, miembro del grupo de Trabajo de Diabetes de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen), respecto a la situación que se vive en Castilla-La Mancha. 'Tenemos que trabajar mucho más por mejorar la coordinación entre los niveles asistenciales. La historia clínica se está implantando de forma progresiva, y desde Primaria podemos ver qué pruebas se realizan en el hospital, por ejemplo. El grado de cumplimentación es variable, y también depende del área sanitaria y servicio. La realidad es que nos gustaría tener más tiempo para hacer un mejor seguimiento del paciente, pero todas las actividades ordinarias que generen trabajar fuera de jornadas, como es por la tarde o en base a voluntarismos, suelen fracasar y el profesional acaba cansando'.
Ramón Ares, uno de los responsables de Gestión Integrada de Lugo, se ha mostrado de acuerdo: 'La clave es que todas estas actuaciones formen parte de nuestro trabajo. No deben ser acciones voluntarias ni un trabajo extra, sino que tienen que estar incluidas en la unidad de gestión integrada única'.
La visión más optimista de la situación de la diabetes la ha aportado Teresa Martínez, jefa de Servicio de Endocrinología del Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña: 'Hemos conseguido disminuir las complicaciones de las diabetes, los pacientes viven mucho más y en los últimos años hemos logrado mejorar la calidad de vida. La diabetes mellitus tipo II se diagnostica muy pronto y se mantiene controlada durante muchos años'.
'Debemos seguir este camino, y es fundamental la relación entre la Administración y los médicos asistenciales. La historia clínica de Galicia es un auténtico lujo, si bien es fundamental establecer estrategias entre especialistas y Primaria, con la colaboración de la Administración. Por ejemplo, en A Coruña trabajamos día a día con Primaria gracias a la Telemedicina', ha añadido Teresa Martínez.
La responsable del Servicio de Endocrinología del Hospital de A Coruña ha querido hacer un apunte especial referido a los pacientes con diabetes tipo I. 'Cada vez tenemos a más gente con diabetes juvenil, que afecta a niños y jóvenes que tienen todo un futuro por delante. Tenemos que intentar evitar las complicaciones, y ya hemos conseguido bastantes avances, pero debemos conseguir más. Cobra una importancia especial la relación de los médicos asistenciales con la Administración, para poner al alcance de los pacientes toda la innovación y los nuevos tratamientos. Debemos facilitarles la vida, y una buena herramienta es la telemedicina, que evita ausencias en el colegio o en los centros laborales'.
Respecto al futuro, José Manuel Izquierdo, tesorero y miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (Sefap), ha considerado necesario un cambio en el modelo, y las CC.AA. lo están abordando en sus estrategias de crónicos. 'En primer lugar, la actitud de los profesionales debe cambiar para dar más protagonismo al paciente en el abordaje de su enfermedad, especialmente respecto a la prevención de los factores de riesgo'.
A su juicio, los pacientes 'pueden ser tratados desde su domicilio, y es necesario mejorar las técnicas de información para lograr unas vías de comunicación ágiles. En definitiva, reducir el número de consultas también conlleva una disminución del gasto sanitario'. Asimismo, José Manuel Izquierdo considera que se deben incorporar más profesionales al abordaje de la diabetes. 'Los trabajadores sociales, por ejemplo, tienen que ser más protagonistas, porque los pacientes necesitan asistencia no solo sanitaria. Los enfermeros y los farmacéuticos también podemos colaborar. En Madrid vamos a realizar talleres de formación a los pacientes, con la intervención de farmacéuticos'.
En el mismo sentido, José Manuel Comas, miembro del grupo de Trabajo de Diabetes de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen), ha reivindicado el papel de la Enfermería y del auxiliar de Enfermería en el seguimiento de las enfermedades crónicas. 'También el farmacéutico juega un papel muy importante en el ámbito de la adherencia farmacológica', ha destacado.
Recopilación de buenas prácticas en diabetes
Los profesionales reunidos por EL MÉDICO han aportado diversas ideas para mejorar los datos de la incidencia de la diabetes en España. Así, Paloma Casado ha explicado que desde 2013 el Ministerio de Sanidad está buscando y recopilando buenas prácticas en diabetes. 'Ya tenemos 20 buenas prácticas, que van desde el abordaje del pie diabético hasta la toma de medicamentos. Las gerencias de los servicios de salud pueden tomar como ejemplo estas sugerencias y replicarlas. De hecho, ya estamos trabajando en una guía de replicación'.
Para la aplicación de estas buenas prácticas, es necesario conseguir una mayor cohesión del Sistema Nacional de Salud, como ha dicho Sara Artola, quien ha lamentado que falte comunicación entre las comunidades autónomas. Una posible solución podría ser la historia clínica interoperable, que no única. Paloma Casado ha dicho que 'en la Unión Europea se están haciendo grandes esfuerzos para que los datos sean interoperables'. 'Por otra parte, las herramientas no sirven de nada si los profesionales no adoptan un cambio de actitud. El Gestor del Enfermo Crónico pretende mejorar la coordinación asistencial y facilitar la toma de decisiones del médico. Queremos que sea el puente entre la historia clínica. Incluye las guías y los protocolos consensuados a nivel nacional e internacional. El GEC está en fase piloto, porque la fase de consenso de protocolos es muy complicada', ha explicado.
El paciente informado y el exceso de información
La humanización de la Sanidad, el empoderamiento del ciudadano y el paciente como eje del sistema sanitario son expresiones que a menudo se repiten en los debates sanitarios. En el abordaje de la diabetes, la información profesional que se facilita al usuario debe ser clara e individualizada, porque 'el exceso de información bloquea', como ha dicho Sara Artola. También Paloma Casado ha incidido en que al paciente hay que ofrecerle información de calidad, así como la posibilidad de interactuar con el profesional para dar a conocer sus necesidades.
Sara Artola, médico de un centro de salud de la Comunidad de Madrid, ha observado que 'hay una clase social media-alta que asiste a la asistencia hospitalaria porque considera que la atención es mejor'. 'Es necesario realizar un esfuerzo para intentar dotar de credibilidad y refuerzo institucional a los profesionales de Atención Primaria. El paciente debe tener la percepción de que no está recibiendo una atención de segunda. En este sentido son de gran ayuda los foros de pacientes, porque pueden ofrecer información'.
Por su parte, Ramón Ares ha defendido que el sistema sanitario tiene 'herramientas suficientes de comunicación para tratar al paciente diabético y, en general, al paciente crónico'. En su opinión, el seguimiento se puede realizar desde el domicilio, y es importante dar más autonomía al paciente.
Para conseguir ese empoderamiento del paciente, Teresa Martínez considera que se debe ajustar la información que se ofrece al paciente, tanto la cantidad como el momento oportuno: 'Estamos haciendo un proyecto de información en Primaria, en colaboración con la Administración, que nos debe dar las herramientas necesarias'.
De forma similar se ha manifestado José Manuel Comas, quien ha destacado que 'hay que adaptar el mensaje al mensajero, y aprovechar todos los recursos disponibles'. Un buen ejemplo podría ser el paciente experto, 'que funciona muy bien'. También se debe ofrecer a los pacientes información fiable que pueden conseguir en determinadas páginas de internet.
En cuanto a las novedades en el ámbito farmacológico, Teresa Martínez ha analizado el papel de los medicamentos biosimilares en el ámbito de la diabetes: 'Tenemos fármacos innovadores, y también las insulinas han avanzado, han mejorado mucho. Los fármacos actuales disminuyen los efectos secundarios y consiguen mejorar la calidad de vida del paciente. Soy muy partidaria de los fármacos biosimilares y genéricos, pero no quiero que me los impongan, sino que quiero elegirlos en función del paciente y de mi experiencia con el medicamento'.
Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud
En el año 2006 el Ministerio de Sanidad pone en marcha la Estrategia en Diabetes, aprobada por el Consejo Interterritorial y enmarcada dentro del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud. En 2012 se publica una actualización, estructurada en seis líneas de actuación: promoción de estilos de vida saludables y prevención primaria. diagnóstico precoz. asistencia integrada de las personas con diabetes. abordaje de complicaciones. diabetes y gestación, y formación, investigación e innovación.
Paloma Casado, subdirectora general de Calidad y Cohesión del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, ha indicado que la Estrategia en Diabetes contribuye a elaborar planes de prevención y programas de promoción de la salud, promueve tratamientos eficaces y refuerza la investigación epidemiológica, básica y clínica. También ha señalado que es complementaria y tiene una gran sinergia con la Estrategia de la Cronicidad, aprobada en 2012.
En general, las estrategias en salud contienen recomendaciones de mejora de manera consensuada para todo el Sistema Nacional de Salud. 'Son herramientas que promueven los principios de equidad y cohesión territorial, porque su propósito es garantizar que todos los ciudadanos tengan acceso, en las mismas condiciones, a las actuaciones y procedimientos efectivos para la mejora de la salud y de la calidad de vida, y sobre las que existe consenso sobre su eficiencia', según explica el propio Ministerio.
En concreto, la de Diabetes cuenta con el consenso y el trabajo conjunto de las comunidades autónomas, las sociedades científicas, las asociaciones de pacientes, diversos expertos relacionados independientes y técnicos de las diferentes direcciones del Ministerio de Sanidad.