Hipoglucemias, caballo de batalla en el manejo del anciano con diabetes 2

Las complicaciones más frecuentes de la diabetes en el anciano pueden ser de muy diversas causas, pero se centran sobre todo en neuropatías, patologías renales, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, accidentes cerebrovasculares, afectación ocular, afectación de miembros inferiores e incontinencia.

No obstante,  en atención primaria las hipoglucemias son el problema más frecuente en personas de edades avanzadas. Si no se controlan bien, pueden haber consecuencias muy graves.

En este sentido, hay que destacar que dada la mayor esperanza de vida, la insuficiencia renal ha aumentado en estos pacientes, con una prevalencia que oscila entre un 10-20%, aunque estos pacientes tienen mayor riesgo de mortalidad cardiovascular que de progresión renal. Por eso, hay que prestar atención a todos los factores  de riesgo, intentando lograr un control óptimo de la glicemia, los lípidos y la albuminuria.

Detección por la clínica

Así, en Primaria, la manera de detectar las hipoglucemias es por la clínica que presentan, disminución del estado cognitivo, con sudoración, malestar general y palidez cutánea. La hipoglucemia es una  complicación a evitar por los efectos secundarios que conlleva en los ancianos, pudiendo llegar a producir la muerte.

Con respecto a la insuficiencia renal, cerca del 44% de nuevos casos son producidos por la diabetes, a pesar de que esté bien controlada. Teniendo en cuenta que los cambios en el estado renal con la edad son progresivos y que la diabetes afecta a dicha función, el aumento de la esperanza de vida hace que cada vez haya más pacientes ancianos con enfermedad  renal establecida. En este contexto, los ancianos diabéticos con insuficiencia renal moderada deben tener un ajuste terapéutico dependiendo de los objetivos, pero hay que tener en cuenta que fármacos como la metformina que se consideran de primera línea están contraindicados en casos de afectación renal.

No obstante, el tratamiento de la diabetes 2 con enfermedad renal crónica resulta controvertido por la falta de evidencias disponibles.

Control de la función renal

Por eso, se recomienda monitorizar la función renal antes de iniciar el tratamiento con metformina y periódicamente tras su instauración, especialmente en pacientes que tienen factores de riesgo de deterioro de la función renal por el tratamiento de las patologías concomitantes. En este sentido, hay que tener en cuenta las modificaciones en tratamiento de estos pacientes, que deben tener un control estricto de la presión arterial y para ello se cuenta con IECA y los ARA II.

Y es que el porcentaje de ancianos que padecen hipoglucemias es difícil de definir, ya que se trata de una población muy heterogénea debido a que por su estado mental y físico muchas veces son difícil de valorar.  Por eso, en estos pacientes resulta tan importante establecer el tratamiento farmacológico adecuado como el emplear tiempo necesario para una educación diabética que permita al paciente y a sus cuidadores reconocer y tratar los síntomas de la diabetes.

Hay que destacar que la hipoglucemia es la complicación más frecuente de la diabetes en mayores de 60 años. La insulina y los hipoglucemiantes orales se encuentran entre los fármacos que con más frecuencia generan ingresos hospitalarios por efectos adversos medicamentosos en ancianos. Porque esta condición puede ser tener graves consecuencias, como caídas, fracturas, deterioro cognitivo, arritmias y episodios cardiovasculares.

Ejercicio y dieta

Los expertos recuerdan que los pacientes ancianos con diabetes tipo 2 son un grupo poblacional que presenta serias dificultades para hacer ejercicio y seguir una dieta por las comorbilidades que presenta. Así, una de las dificultades que puede presentar el paciente anciano son los problemas de sobrepeso, patologías osteomusculares y artrosis que les impiden moverse con facilitad y hacer ejercicio regular.

En cuanto a la dieta, las dificultades aparecen si viven solos, situación que no favorece que sigan la dieta pautada. A esto hay que añadir que en el anciano es frecuente la coincidencia de varias enfermedades crónicas que repercuten en su estado nutricional, unido habitualmente a la falta de conocimientos para consumir dietas equilibradas, problemas de movilidad o económicos para adquirir los alimentos, el aislamiento social o las dietas monótonas que se encuentran lejos de estar adaptadas a la pluripatología de este tipo de paciente. Todo esto hace que pueda aparecer la desnutrición, que se agrava por los ingresos en hospitales o las estancias prolongadas en residencias geriátricas.

Peculiaridades terapéuticas

Los expertos apuntan a que en los pacientes ancianos tratados con metformina debe realizarse un control periódico de la función renal. Los fármacos secretagogos deben emplearse con prudencia en los ancianos por el riesgo de hipoglucemias. Debe evitarse el empleo de gibenclamida, siendo preferible el empleo de glinidas o de otras sulfonilureas como glicazida o glimepirida. Los inhibidores de la DPP-4 son fármacos efectivos, bien tolerados y (a la espera de estudios a más largo plazo) seguros en esta población. Por su parte, las glitazonas no son en general recomendables en población anciana por su perfil de efectos adversos. Existe poca experiencia con  los análogos de la GLP-1 en sujetos de edad avanzada, y su uso estaría limitado a ancianos obesos con buen estado funcional  y nutricional. Además se deben  evitar el  uso de metformina en situaciones de hipoxia tisular, enfermedad aguda intercurrente, insuficiencia renal funcional, con vómitos y  diarrea. 

En este sentido, los inhibidores de la DPP-4 son fármacos orales muy bien tolerados que han  demostrado su efectividad y seguridad a corto plazo. No inducen hipoglucemias, ganancia de peso, ni presentan interacciones medicamentosas significativas, lo que les convierte en una opción terapéutica muy atractiva para el tratamiento de la diabetes en el anciano. A esto hay que añadir que no requieren ajuste de dosis  en pacientes de edad avanzada, pero los datos de seguridad en sujetos mayores de 75 años son muy limitados con sitagliptina y saxagliptina. Sólo la vildagliptina dispone en la actualidad de un estudio específico que avale su empleo en pacientes de edad avanzada.

Teniendo en cuenta estos aspectos, es clave abordar el tratamiento de estos pacientes de una forma global, ya que el tratamiento farmacológico no suele ser suficiente.

Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores de Atención Primaria Rafael Dura Belinchón, Pablo Serra Moliner y José Miguel Valero Pérez; los médicos de Familia Herminio Martín Vallés, Elena Mª Navarro de San Andrés, Agustín Oliver Bañuls y Mª José Guijarro Sánchez, del Centro de Salud de Alzira; los especialistas en Medicina General Joaquín Ferreres Ruiz, José Mª Lucas Boronad, Enrique Grajales Pardo, Isabel Iledo Fillol y Manuela García Bernal, de Mislata; Beatriz Camaró Zafra, María Isabel Matilla García, Pilar Senent Tobajas, Teresa Bono Espinosa, del Centro de Salud Puerto de Sagunto, y Fernando Quiles Añón, Teresa Crespo Andrés, Vicente Gasull Molinera, Esther García Martínez y Javier Durán Dotras, del Centro de Salud de Torrent. Herminio Martín Vallés, Elena Navarro de San Andrés, Agustín Oliver Bañuls y María José Guijarro.