La hospitalización a domicilio va ganando peso en la necesaria reorientación del Sistema Nacional de Salud (SNS) hacia la atención específica del paciente crónico. Buena prueba de ello es la Estrategia HADO 2020, un proyecto de la Sociedad Española de Hospitalización a Domicilio (SEHAD) con el que se quiere concienciar a la Administración para que se desarrolle este servicio en todo el territorio nacional. En la actualidad, la Comunidad Valenciana, Cataluña, País Vasco y Galicia son las autonomías con mayor nivel de implementación de Unidades de Hospitalización a Domicilio (UHD) y aquí ya no cabe duda de que sus ventajas superan con creces a los inconvenientes. Sin embargo, todavía hay regiones que se resisten a articular dichas unidades dentro de sus servicios de salud. Es el caso de Castilla-La Mancha, Extremadura, Andalucía y la Comunidad de Madrid. En paralelo va la acreditación y validación competencial de los profesionales sanitarios que desarrollan su labor en estas unidades, dotándoles o no de categoría profesional independiente de otros servicios clínicos.
Según datos de la SEHAD, la hospitalización a domicilio puede reducir en un 55 por ciento las visitas de pacientes crónicos a las urgencias hospitalarias y en un 15 por ciento sus ingresos en los centros hospitalarios, al mismo tiempo que es capaz de rebajar en 4 o 5 días las estancias en los hospitales. Además, este servicio puede ser hasta un 60 por ciento más económico que una cama en un centro sanitario. presta una atención multidisciplinar, humanizada y centrada en el paciente. proporciona intensidad de cuidados (dispone de una capacidad de intervención elevada). fomenta la continuidad asistencial (favorece la coordinación con Atención Primaria y trata de dar respuesta a las necesidades de este nivel asistencial en pacientes que requieran cuidados complejos). se adapta a los cambios. y es seguro, satisfactorio, efectivo y eficiente.
El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad tiene en su poder toda esta información, junto con la propia Estrategia HADO 2020. En base a ello, el actual equipo ministerial, encabezado por Dolors Montserrat, 'se ha comprometido a llevar al Consejo Interterritorial del SNS un glosario con terminología específica sobre la hospitalización a domicilio', apunta la doctora Beatriz Massa, presidenta de SEHAD. 'Aunque las competencias del Ministerio llegan donde llegan, vamos a ganar mucho si todos hablamos de lo mismo a nivel nacional', añade. El otro compromiso de Sanidad tiene que ver con la falta de reconocimiento profesional de los médicos y personal de Enfermería que desarrollan su labor en las UHD: se trabajará en un diploma de acreditación propio.
En busca de una oferta asistencial homogénea
La hospitalización a domicilio está contemplada en la cartera de servicios del SNS desde 2006, pero la SEHAD quiere ir todavía más lejos y pide 'que se concrete específicamente su oferta asistencial y que esta sea la misma para todas las UHD del territorio nacional', señala la experta. Los profesionales que desempeñan su labor en estas unidades están 'muy concienciados de la importancia de contar con una cartera básica, independientemente de la evolución que pueda tener esta a posteriori en cada comunidad autónoma, área sanitaria u hospital', afirma. 'Si no definimos una oferta común, nunca sabremos a qué nos estamos refiriendo cuando hablemos de hospitalización a domicilio'. La SEHAD confía en que esta demanda será tomada en consideración.
El establecimiento de un sistema de pago específico para la hospitalización a domicilio por parte de las comunidades autónomas es otro asunto que preocupa a la doctora Massa. 'Esto se antoja más complicado porque jugamos con los sistemas de financiación de cada autonomía e incluso de cada hospital', apunta. Así, por ejemplo, 'la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid hace una estimación del coste de una cama de hospitalización a domicilio y es cada UHD la que gestiona el presupuesto final que le corresponda', explica. 'Este funcionamiento es el mismo en algunos hospitales de Cataluña'. De este modo, 'si la hospitalización a domicilio es eficiente, el beneficio redunda en la propia UHD, algo muy similar a lo que ocurre con las Unidades de Gestión Clínica (UGC)'.
Por último, pero no por ello menos importante, la SEHAD pretende que cada hospital de España cuente con una UHD y, para ello, busca también la homogeneización de recursos entre las diferentes unidades existentes. A día de hoy, 'por cada médico suele haber dos o tres enfermeras de media como dotación humana', afirma la experta. 'Y el modelo de hospitalización a domicilio es multidisciplinar, implicando a diferentes especialistas: internistas, médicos de familia, geriatras, neumólogos y cirujanos generales, fundamentalmente', añade. Además de ser todos ellos especialistas en el abordaje del paciente crónico, también son necesarios para desarrollar un modelo de atención experta, próxima y de calidad. Las UHD 'superan la rigidez de los servicios médicos jerarquizados del hospital y dan una mejor respuesta a la diversidad de requerimientos asistenciales que se les plantean'.
Los directivos de la salud se suman
La Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA) apoya las acciones ya emprendidas por la SEHAD, incluida su Estrategia HADO 2020. Dolores Acón, gerente del Hospital Universitario Son Espases, de Palma de Mallorca, y miembro de la actual Junta Directiva de SEDISA, es una 'firme defensora de la hospitalización a domicilio por sus numerosas ventajas'. Desde el punto de vista de la gestión sanitaria, destaca 'la reducción de los costes por proceso de hospitalización, facilitando el acceso a los recursos de un hospital de agudos a quien realmente los necesita y, por consiguiente, mejorando los índices de rotación de las patologías agudas y de los procesos quirúrgicos'. En este punto, 'supone un elemento de conexión muy importante para la continuidad asistencial del paciente, pudiendo evitarle visitas a urgencias y reingresos'.
Pero no todo son ventajas: 'hay algunas sombras que aún se ciernen sobre la hospitalización a domicilio, como las prolongaciones de alguna estancias, los ingresos inadecuados por sobrecarga y rebosamiento del hospital o la asunción de competencias propias de la Atención Primaria', afirma la experta. Por eso, 'hay que delimitar claramente las funciones de cada nivel asistencial dentro de las UHD, además de homogeneizar su cartera de servicios y sus estructuras físicas y organizativas en todas las comunidades autónomas', añade. 'Solo así se alcanzará la equidad en la prestación de este servicio a los pacientes en todo el territorio nacional'. El progresivo envejecimiento de la población 'hace necesarios recursos asistenciales más allá de los hospitales, en entornos más seguros, resolutivos y amables para los pacientes crónicos pluripatológicos'.
La valoración de la hospitalización a domicilio 'siempre es altamente positiva, tanto para los gestores como para los profesionales y los pacientes', apunta Dolores Acón. Así, por ejemplo, las encuestas de satisfacción realizadas en el Hospital Universitario Son Espases 'arrojan un resultado superior al 90 por ciento en calidad percibida de este servicio'. Sin embargo, aún quedan pasos por recorrer: la homogeneización del modelo y la medición de esta actividad son dos de ellos. 'Nos consta que la SEHAD está desarrollando un modelo de indicadores propios que incluye factores sociales y resultados en salud', explica. Para un mejor funcionamiento de estos servicios, es vital la creación de circuitos con el primer nivel asistencial y con los servicios hospitalarios diana: Urgencias, Medicina Interna, Neumología, Cirugía General, Traumatología y hospitales de día.
La implicación del equipo directivo, y muy especialmente la de los gerentes, es fundamental para que todo funcione correctamente. En este sentido, 'es básica la promoción de este servicio dentro del hospital, así como el establecimiento de objetivos compartidos y el seguimiento de sus acciones', afirma la experta. 'Hay que crear estructuras estables y bien dotadas, además de transformar la dinámica del hospital a medida que la filosofía de la hospitalización a domicilio va calando entre los distintos profesionales sanitarios', añade. También 'es importantísima la acción directiva de cara al establecimiento de alianzas con diferentes servicios hospitalarios, Atención Primaria y otros hospitales de la red, e incluso con los propios pacientes y con las asociaciones que les representan'. En última instancia, el directivo 'debe ser quien traslade la importancia de este recurso tanto al servicio autonómico de salud como a la consejería'.
Las principales demandas de SEDISA con respecto a la hospitalización a domicilio son: 'la homogeneización del modelo, actualmente muy heterogéneo, y la puesta en marcha de un plan de actuación que extienda este servicio a todos los hospitales españoles, propiciando así un cambio estructural en el SNS'.
Según Dolores Acón, 'optan especialmente a este servicio los pacientes con tratamientos antibióticos parenterales prolongados motivados por diversas patologías, como neumonías, infecciones de piel y tejidos blandos, osteomielitis y endocarditis. También pacientes crónicos descompensados con EPOC e insuficiencia cardiaca,'pacientes con curas complejas que necesitan alta intensidad de cuidados y pacientes que requieren atención paliativa'. Además, todos ellos deben cumplir con tres premisas: estar estables, tener una buena situación sociofamiliar y vivir en la correspondiente zona de cobertura.
El papel del internista
Hace más de una década, la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) apostó claramente por potenciar esta alternativa asistencial con la creación de un grupo de trabajo específico. El doctor Víctor José González Ramallo, coordinador del Grupo de Hospitalización a Domicilio y Telemedicina de la SEMI y jefe de la UHD del Servicio de Medicina Interna del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, de Madrid, estima que el internista, por su conocimiento global y su formación hospitalaria, es el especialista idóneo para liderar e integrar las UHD, sin perjuicio de la colaboración de otros especialistas'. Este servicio 'puede ser muy útil en el manejo de pacientes con enfermedades crónicas, siempre que todos los actores implicados estén bien coordinados y se evite el solapamiento de sus actuaciones'.
El experto estima que la hospitalización a domicilio 'se ha mostrado especialmente eficiente en el tratamiento antimicrobiano intravenoso y en la reducción de la estancia media y de los reingresos de pacientes pluripatológicos', señala. Por ello, 'las barreras entre la Atención Primaria y el ámbito hospitalario deben difuminarse', añade. Igualmente, 'dentro del hospital sería deseable la integración de la hospitalización a domicilio, los hospitales de día y la telemedicina dentro de una gran área hospitalaria de asistencia ambulatoria', afirma. Los internistas 'siempre hemos defendido que el domicilio es el mejor lugar terapéutico para una gran diversidad de procedimientos y procesos, y creemos que la hospitalización a domicilio ya ha alcanzado la madurez suficiente para ser un pilar fundamental de nuestra actividad asistencial'.
Entre otras ventajas, la estancia en UHD 'ha demostrado tener un coste notablemente inferior al generado en hospitalización convencional', afirma el doctor González Ramallo. Desde el punto de vista de la gestión, 'el ingreso domiciliario permite una mayor elasticidad de la oferta de camas, al tiempo que disminuye las necesidades de aislamiento de pacientes por microorganismos multirresistentes', señala. En el ámbito asistencial, 'se reduce una parte importante de los efectos adversos ligados al ingreso hospitalario, como las infecciones nosocomiales, los episodios confusionales en ancianos, la malnutrición o la depresión'. Las ventajas para el paciente también son importantes: mayor intimidad y libertad de horarios, adecuación de la dieta a los gustos personales dentro de las directrices médicas y la posibilidad de reiniciar actividades lúdicas e incluso profesionales mientras se recibe el tratamiento.
En general, la SEMI valora positivamente el funcionamiento de las UHD en España, pero también ve algunas posibilidades de mejora. 'Hay grandes diferencias entre unas unidades y otras, tanto en su dimensión como en su organización y, por consiguiente, en su eficiencia', apunta el experto. 'Cada una debería orientar su actividad en función de la dotación y necesidades del hospital, y del área de salud a la que presten servicio', añade. Asimismo, los internistas consideran prioritario generalizar la implantación de UHD. 'En la actualidad, poco más de un centenar de hospitales públicos cuentan con estas unidades', explica. Paralelamente, 'sería deseable una estandarización de requisitos 'tanto estructurales como organizativos- para su acreditación'. La SEMI mantiene un 'diálogo fluido' con la SEHAD sobre todas estas demandas.
Prácticamente 'cualquier paciente estable que requiera asistencia hospitalaria podría ser atendido en una UHD', según el doctor González Ramallo. 'Hablamos de todos los pacientes del hospital, con excepción de los que se encuentren en unidades de críticos y quirófanos o en espera de realizarse alguna prueba de imagen'. A grandes rasgos, se puede hablar de cuatro perfiles en el contexto de la hospitalización a domicilio: los que sufren un proceso agudo, generalmente infeccioso, y precisan medicación intravenosa. los que padecen enfermedades crónicas, como insuficiencia cardiaca o EPOC, y presentan una descompensación. los que precisan curas especializadas tras un proceso quirúrgico. y los subsidiarios de cuidados paliativos. 'No todas las UHD atienden a los cuatro tipos de pacientes descritos, en función de la existencia o no de otros dispositivos específicos -como los Equipos de Soporte de Atención Domiciliaria- en su área de actuación'.
En 2011, el Grupo de Hospitalización a Domicilio y Telemedicina de la SEMI promovió la creación de un registro de los tratamientos antimicrobianos endovenosos (TADE) administrados en las UHD españolas. 'A día de hoy, hay registrados más de 9.000 episodios y se ha publicado recientemente un artículo con su diseño y resultados más relevantes en Future Microbiology, una revista internacional con alto factor de impacto', afirma el experto. Asimismo, 'se encuentra pendiente de publicación otro estudio sobre los costes de este procedimiento en comparación con la hospitalización convencional'.
Evitar ingreso hospitalario 'versus' alta precoz
Para la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), el principal beneficio de las UHD es 'el ahorro económico que supone el hecho de que el paciente no ocupe una cama hospitalaria'. Además, 'se reduce la posibilidad de contraer infecciones hospitalarias y de otras iatrogenias hospitalarias', según el experto. Sin embargo, 'todo esto dependerá del enfoque que se le dé a dichas unidades'. Desde semFYC se defiende el modelo 'Admission Advoidance Estrategies', que 'pone el peso de este servicio en Atención Primaria, desde donde se pueden establecer puentes de relación muy ventajosos -sobre todo para pacientes crónicos complejos-, evitándose finalmente el ingreso hospitalario', explica. 'Con un primer nivel asistencial bien engranado igual no se precisa un recurso hospitalario si no es estrictamente necesario'.
Cuando las UHD se dirigen desde servicios hospitalarios, 'el domicilio pasa a ser una habitación más del hospital, con toda su complejidad y sus necesidades: aumento de pruebas y exploraciones, y uso de fármacos más caros, fundamentalmente', afirma semFYC. Se trata del modelo 'Early Discharge' o de alta precoz. 'Esta opción, que es buena para sustituir el hospital, no la consideramos adecuada para procesos asistenciales que pueden ser perfectamente atendidos en el ámbito comunitario por los equipos de atención primaria (EAP)', añade. En caso contrario, 'se puede encarecer dicha atención, fomentándose también una dependencia hospitalaria francamente ineficiente'.
A juicio de semFYC, la hospitalización a domicilio 'debería estar a medio camino entre el hospital y el centro de salud, de tal manera que los profesionales sanitarios de los dos ámbitos realicen visitas conjuntas desde el ingreso hasta el alta e intenten mantener una comunicación fluida durante todo el proceso'. En este sentido, el papel de las UHD sería 'comparable al de las unidades de apoyo de atención paliativa', pues ambos dispositivos permiten, entre otras muchas cosas, 'mejorar los síntomas y la calidad de vida del paciente, protegiendo su preferencia de permanecer en el domicilio y evitando visitas innecesarias al hospital u otros centros sanitarios'. Por ello, 'es lógico que ambos conceptos se confundan' y hay preocupación por que se solapen funciones 'sin estar definidos los criterios de intervención'.