El lema del XVII Congreso de la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP), que se celebrará los próximos días 15, 16 y 17 de abril en Palma de Mallorca, ya resulta clarificador: 'Marcando rumbo'. Porque en el Auditorium de la localidad balear se volverá a debatir intensamente sobre el papel, ese rumbo, de la Atención Primaria (AP) en el sistema sanitario público español. El Congreso reclamará, según explica el presidente del Comité Científico del Congreso, el doctor Amador Ruiz, director médico de la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca (gerencia única de AP, tiene 45 centros de salud y 82 unidades básicas), más hechos prácticos y menos filosofía o buenas palabras para el primer nivel asistencial. La AP quiere que se confíe en ella, que se le dé el liderazgo en un sistema de verdad orientado a crónicos. y precisamente de cronicidad, de la búsqueda continua de nuevas herramientas, de información (con un acercamiento al big-data), de indicadores... de gestión, en definitiva, se debatirá durante tres días en Palma de Mallorca.
En un primer vistazo al Congreso SEDAP 2015, dos notas destacadas. Una es su lema, 'Marcando rumbo'. la segunda es la palabra 'liderazgo', el que siempre ha perseguido la AP en un sistema sanitario cada vez más orientado a crónicos. Es algo necesario... pero que nunca llega.
Es curioso. Nosotros en la Atención Primaria hablamos mucho de crónicos, sabemos que los crónicos son nuestros pacientes... pero después el enfoque organizativo de la AP sigue estando en atender al paciente agudo, de forma casi inmediata. Debemos volver a aquella programación de cuando empezó la AP de ver a nuestros pacientes crónicos con enfermera al lado, lo que denominamos visita conjunta o programada: aplicando la terminología actual, realizar un abordaje multidisciplinar.
Pero desde la Atención Primaria y desde quienes tienen que gestionarla, ¿cómo se ve ese liderazgo, esa necesaria potenciación de la AP, esa falta de no sé si llamarla falta de interés? Porque al final todo es cuestión de invertir en el primer nivel asistencial, de dotarlo de recursos. El rumbo de la AP se ve ahora mismo un tanto torcido.
La idea de poner ese titular del Congreso, 'Marcando el rumbo', es un poco volver a decir que el profesional más capacitado para dirigir la AP es el propio profesional de AP. Y dentro de ellos, los directores de zona o de área son los que tienen que marcar ese rumbo y hacérselo ver tanto a la dirección asistencial como a los gerentes, a los políticos y a la población en general. Es así, no tiene que venir de arriba abajo sino que tiene que ir desde abajo hasta arriba. Creemos que el papel de los directivos de AP debe ser algo más que voluntarioso, pasar a ser algo que esté más profesionalizado.
Es éste un aspecto del que también se viene hablando desde hace mucho tiempo...
Sí, pero no se acaba de dar ese paso. Vemos que a nivel legal sí que hay un nombramiento, que se hace oficial al salir publicado en los Boletines Oficiales de las respectivas comunidades, pero nos falta dar el siguiente paso: ya está nombrado, vamos ahora a darle poder, a darle peso, vamos a tener confianza en él para que lleve a cabo todas las reformas necesarias. Ya va siendo hora de dar ese paso, ser valientes y asumir la responsabilidad que eso conlleva.
Pues otra pregunta que se repite. Al final, ¿es más crucial la cuestión de incrementar presupuestos para la AP, de potenciarla, o de potenciar su propia gestión? Con las consultas masificadas, más en época de gripe, diversas voces reivindican que el problema es de gestión.
Una cosa marca la otra. Estamos seguros de que la AP, gestionada por los propios directores de área, es muchísimo más rentable, muchísimo más cercana al ciudadano y con mejores resultados. Pero hay que dotarla. Si seguimos haciendo una gran inversión en las nuevas tecnologías y tenemos unos hospitales superdotados y se sigue pensando que la AP, como aguanta, pues que siga así... Nosotros en el Congreso lo que queremos también intentar ver es cómo podemos aumentar la capacidad resolutiva de la Atención Primaria: intentar volver a ese concepto de que la AP resuelve el 90 por ciento de los problemas de salud de los ciudadanos. eso es muy importante, pero para lograrlo hay que invertir: hacerlo en recursos humanos, en tiempo y en tecnología.
Recientemente, los presidentes de SEMG, SEMERGEN y semFYC se reunieron con el nuevo ministro de Sanidad, Alfonso Alonso, y entre las peticiones que le hicieron para potenciar la AP estaba precisamente la de dotar de mayor capacidad resolutiva al primer nivel... y que eso no es posible sin ecógrafos, o sin posibilidad de hacer cirugía menor, o instrumental para realizar retinopatía...
Está claro. Hay cierta tecnología que ya ha sido probada en el ámbito hospitalario, ya ha sido validada y reconocida, y hay que dar el paso de que esa tecnología pase a la AP. Se trata de ir evolucionando, como pasó en su día con el control de la glucemia, que antes la llevaban los endocrinos, o el de los anticoagulantes, que lo llevaba el hematólogo... ahora esos controles se hacen en AP. Hemos de seguir con esos pasos: la ecografía, que cada vez se hace más en los centros de salud, el despistaje de la retinopatía diabética... pero claro, si no tenemos ecógrafos, o retinógrafos, o electros digitales o no podemos hacer cirugía menor, entonces tendremos profesionales muy bien formados que después no tienen medios, es un aprendizaje que se pierde.
Priorizar cuestiones
La conferencia inaugural del Congreso SEDAP la impartirá Guillem López-Casasnovas y versará sobre 'Priorización necesaria para la sostenibilidad del sistema sanitario'. Al final, otra verdad que aún estamos esperando que se implante: la sostenibilidad pasa por una AP más fuerte.
Queremos hacer ese enfoque: el sistema es sostenible, pese a todos los 'bombardeos' que ha sufrido en su línea de flotación, pero hace falta una buena gestión y un buen enfoque. Hay que repetirlo: estamos hablando una y otra vez de crónicos pero seguimos sin hacer el enfoque en ellos: sigue habiendo un diez por ciento de camas para crónicos cuando son casi el 80 por ciento de los pacientes de los hospitales, eso consume muchos recursos. Y después, un crónico bien controlado en Atención Primaria, dedicándole el tiempo necesario, con sus interconsultas como tocan, potenciando cada vez más también la consulta telemática para evitar que el paciente se tenga que desplazar y las dudas se puedan resolver en un corto espacio de tiempo, sin engrosar la lista de espera... pues todo eso ayuda. La tecnología del hospital es puntera, la AP necesita tecnología que no hace falta que sea tan puntera pero sí que sea resolutiva, que ayude a resolver los problemas que tenemos en las consultas: estamos en el siglo XXI y seguimos con instrumental de hace más de una década. En AP abordamos muchos aspectos desde el punto de vista biopsicosocial, debemos priorizar y aprender a priorizar para destinar los escasos recursos de que disponemos en aquellas acciones que tienen un aval científico demostrado.
Llama la atención el título de la primera mesa redonda del Congreso: 'Desinversión/reinversión'. ¿Qué hay en estos momentos en la Atención Primaria?
Se trata de decir que en Primaria seguimos haciendo muchas cosas que se hacían hace mucho tiempo y que realmente tampoco han demostrado que funcionen. y no podemos hacer otras cosas que realmente sabemos que funcionan como muestran los resultados publicados. Como no tenemos tiempo porque tenemos que seguir haciendo lo de antes, no podemos hacer lo de ahora. Por ejemplo, la revisión del paciente hipertenso: antes se revisaba cada mes, pero ahora si el paciente está bien controlado se puede revisar cada tres, seis meses o incluso una vez al año, y esas visitas que ya hace el paciente hay que reinvertirlas en otras cosas. Pero es importante hacer ese cambio, porque muchas veces no sólo no se elimina lo anterior sino que se añaden más cosas, con lo cual el profesional termina quemado.
Y el gestor, ¿acaba también desbordado? ¿Siente un poco que lucha contra molinos de viento?
Sí, también. porque se van introduciendo cosas nuevas en la cartera de servicios y no se van suprimiendo aquellas que ya no son necesarias. El gestor, en estos casos, también se encuentra en una encrucijada: por un lado lo que le demanda la sociedad o el servicio de salud... con el presupuesto que le dotan y con unos profesionales sanitarios, en muchas ocasiones, sobresaturados. Aquí el papel de líder, capaz de seguir ilusionando y priorizando en los aspectos del día a día, así como participando activamente en la planificación de la actividad sanitaria y gestionado los recursos de los que dispone, se hace imprescindible.
Dando un salto a la mesa 4 del Congreso, 'Responsabilidad más allá de tu consulta...'
Bueno, este título nos costó encontrarlo. Se refiere a aquellos profesionales de Atención Primaria, dentro de un EAP, que se dedican a hacer actividades más allá de las asistenciales, como puede ser investigación, docencia, etc., que muchas veces se tienen que ausentar del centro de salud para ir a una reunión o un congreso, pues que el resto del equipo no lo vea como un privilegio, un dejar su carga asistencial en sus compañeros, sino que lo vea como que ese médico se está ausentando pero le está dando un prestigio a su centro de salud.
Aunque de potenciar la investigación y la docencia en AP habría mucho que hablar...
Sí. Aunque se hace formación, muchas veces generada por las expectativas de los profesionales, en muchas ocasiones dejamos, por comodidad, presupuesto o lo que sea, que la formación de los profesionales de Atención Primaria recaiga en la industria, que tiene un potencial mucho mayor. Es algo que debemos cambiar. pero si montamos un curso y los profesionales no pueden ir porque no tienen sustituto... eso también influye.
En esta mesa hay una ponencia titulada 'El liderazgo de la AP en la gestión integrada', de José Manuel Martínez. ¿Se está dando realmente este liderazgo?
Creemos que la AP en las áreas de gestión integrada debe tener un peso relevante. Por eso queremos ver las diferentes experiencias que se han desarrollado en otras CC.AA., y aprender de los aciertos y de los errores cometidos.
La búsqueda de herramientas
En esa mesa 2, que va a moderar usted, se debatirá sobre otro aspecto importante: 'Gestión de la información. Del dato al conocimiento'. Se trata, según explican, de la búsqueda continua de herramientas útiles.
Yo fui responsable de la oficina tecnológica del Ib-Salut durante diez años, y llevo también la parte funcional la oficina de seguridad de la información, y estamos viendo, por ejemplo, en el caso de la historia clínica electrónica del paciente que hemos pasado del papel al ordenador, es cierto... pero el concepto sigue siendo el mismo que había en papel, eso no lo hemos cambiado. Y tampoco hemos cambiado el concepto de los indicadores: la única diferencia entre los indicadores de ahora con los de hace 20 años es que antes para hacer una auditoría tenías que pasar tres meses 'navegando' por todos los centros de salud buscando las historias clínicas de papel y ahora le das a una tecla y las sacas. Creo que aquí también deberíamos evolucionar, ser valientes y aprovechar la tecnología al máximo para sacar esos indicadores que realmente midan lo que hacen nuestros profesionales. y tener también indicadores de salud, de saber cómo está nuestra población: a lo mejor lo estamos haciendo muy bien según los indicadores, pero la población está peor.
En eso incide la última ponencia de esa mesa 2: 'BIG-DATA. El sistema sanitario del futuro', que impartirá Juan Carlos Muria.
Hay que ver qué está pasando con el big-data. Porque puede que lo veamos muy lejos, pero está ahí. Lo que no debemos dejar es que sean los tecnólogos los que manejen el big-data. En el Congreso vamos a ver, no ya sólo desde el punto de vista de Primaria sino del sanitario, cómo podemos gestionar esa fuente inabarcable casi de datos. Esto es ya más mirando al futuro, pero la mesa es sobre todo del presente: Galicia con esos indicadores integrados Hospital-Primaria. Cataluña que ha publicado esos indicadores al público, para que cada uno vea cómo está. y el Ministerio, en el trabajo que está haciendo con la BDCAP, que es la base de datos de Atención Primaria.
¿Cómo está yendo este proyecto de la BDCAP?
Es un proyecto que se inició hace dos años, pero que realmente ha empezado a dar datos ahora, del año 2011 de ocho comunidades autónomas que han conseguido subir esos datos, lo cual es bastante complejo. y también se da la diversidad de la AP: cada comunidad tiene su programa, cada una trabaja a su manera, casi el total de los centros están informatizados... pero está la idea de que si los hospitales tienen sus CMBD (Conjunto Mínimo de Bases de Datos), vamos a hacer el CMBD de Atención Primaria. Recientemente ya salieron esos datos de 2011 de ocho comunidades, para este año van a salir ya los de 2012, y seguramente los de 2013: es una fuente de datos potentísima.
Es que es de una lógica aplastante: hay que saber qué se hace, medirlo bien, para corregir y mejorar.
Claro, claro. Aquí hacemos muchas cosas pero no medimos nada. y si las medimos, después tampoco sacamos conclusiones de eso. También es un poco el miedo a que estemos midiendo mal, o a que lo medido no nos sirva.
La gestión de la cronicidad
En la mesa 3 del Congreso se debatirán a fondo 'Propuestas concretas a la gestión de la cronicidad', viendo las características diferenciales y diferentes modelos en la gestión de crónicos, la diabetes en AP, el papel de la Enfermería, la atención integrada a crónicos (complejos y paliativos) en AP, con la estrategia existente en Castilla y León... otro aspecto crucial.
En Baleares colaboramos con el Ministerio en la plataforma que está creando de gestor de enfermedades crónicas, y tenemos un programa propio de gestor de enfermedades crónicas que se creó entre 2010 y 2012. Y volvemos a lo mismo, todo el mundo habla de cronicidad, todos saben lo que es, todos dicen que hay que orientar el sistema a crónicos... Entonces, se trata de ver cuál es el punto de vista de otras Comunidades, cómo lo aborda cada una, cuáles son los planes que han hecho y cómo están funcionando, tanto a nivel de crónicos como al de paliativos: aunque sean distintos, tienen que ir un poco de la mano.
Aunque, en todo caso, es el propio sistema el que tiene que convencerse de su orientación.
Creo que en esta mesa también se tratará el tema de por qué Asuntos Sociales está separado de Sanidad, cuando sobre todo en la parte de cronicidad van muy de la mano: el profesional sanitario llega hasta cierto punto, y hasta cierto punto tienen que entrar también los condicionantes sociales. Es un tema que en Cataluña, con la figura de Albert Ledesma, han intentado buscar ese puente entre la Consejería de Salud y la de Asuntos Sociales. Está claro que en este apartado hace falta mucha inversión, y mucha organización también: todos sabemos lo que cuesta una cama de un hospital de agudos y cuánto una de crónicos. si gestionamos bien la cronicidad y la medimos correctamente seremos capaces de invertir mejor.
De la 'necesaria integración Primaria-Especializada' se ha pasado a hablar en España de la integración entre lo social y lo sanitario...
Eso es complicado. Haces lo que puedes y a tu nivel. En Baleares intentamos que las residencias de ancianos del Gobierno tengan el mismo programa informático que los hospitales y Primaria en la gestión de crónicos, para que al menos la información clínica de ese paciente no se pierda. Si después el paciente no puede ir a la residencia porque no hay plazas, o no hay médico allí, ése ya es otro problema que ya no es tanto tecnológico como presupuestario u organizativo.
Esto quizás enlaza con el contenido de la mesa 5, 'Intervención comunitaria. Gestión del entorno'. Se trata de visualizar los recursos de la Comunidad para dar respuesta a las necesidades en salud.
Aquí se trata de hacer un mapa de recursos. Y sobre todo, se trata de intentar evitar duplicidades y discrepancias: no se puede tener a un paciente que esté siendo tratado en una parte de la Comunidad de una manera, y en otra parte, de otra. O también, de evitar desigualdades importantes entre Comunidades, ya que hablamos de una Sanidad universal.
La última pregunta es sobre la conferencia de clausura del Congreso SEDAP,?a cargo de Raimundo García del Moral: '¿Es factible el menos es más en la Medicina moderna?'
Yo creo que sí, volviendo un poco a lo que hablábamos de desinversión/reinversión: no es que se tenga que invertir menos, pero sí que es necesario aprovechar muchísimo mejor los recursos. Y aquí es fundamental el papel del directivo: que sepa dirigir a su equipo, que sepa dirigir también a sus superiores en la dirección asistencial para ir en el lado correcto: porque eso evita duplicidades, evita el gasto superfluo y conseguirá tener mucho mejor atendidos a los pacientes. No hace falta tener a todos los pacientes medicalizados, hay que buscar el término medio que es el que te puede llevar a ser eficiente: estamos en un mundo en el que se controla todo gasto, entonces hay que tenerlo muy bien justificado.