Identificar qué pacientes con EPOC deben recibir corticoides inhalados

Se presenta el siguiente caso clínico realizado por el Dr. Pomares: Paciente de 62 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que está recibiendo un tratamiento broncodilatador LABA/LAMA a dosis fija y acude a consulta tras 3 agudizaciones moderadas-graves, una siendo por neumonía aguda de la comunidad (NAC). Las 3 agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (AEPOC) fueron por causa bacteriana y, por lo tanto, tratadas con antibióticos. Se considera paciente de alto riesgo por síntomas (CAT 30 puntos), por presentar alteración ventilatoria obstructiva grave (FEV1 28%) y por hospitalización reciente. También muestra HTA, nefropatía, y padeció insuficiencia cardiaca de debut en la AEPOC grave.

Diagnóstico

Según la exploración, el TAC torácico muestra bronquiectasias cilíndricas con afectación principal de los lóbulos inferiores, y en la analítica se determina la cifra de eosinófilos en sangre: 0,7%, 0,08 x 10^9/L (determinaciones previas siempre < 0,1x10^9/L). La PCR en fase estable dio unos valores discretamente elevados, y con el cultivo de esputo se descartó la presencia de bacterias micobacterias y hongos. El diagnóstico del paciente es EPOC de alto riesgo, fenotipo agudizador con bronquitis crónica y bronquiectasias asociadas, con inadecuado control a pesar de la doble broncodilatación.

Tratamiento

El tratamiento elegido se adiciona a la doble broncodilatación, tratamiento antibiótico e inmunomodulador con macrólidos crónicos, ya que estos son una alternativa terapéutica eficaz para el control de agudizaciones de la EPOC moderadas-graves de repetición en pacientes sin indicación de CI o como adición a triple terapia inhalada. Además, los macrólidos están recomendados cuando ya se ha precisado de tratamiento antibiótico a pesar de tratamiento inhalado adecuado. Cabe destacar que, tras un año de tratamiento, el paciente refiere una mejoría en el control sintomático de la EPOC, con menor volumen de expectoración y sin episodios de AEPOC.

Conclusión

El estudio concluye que el valor de añadir corticoesteroides (CIs) al tratamiento con doble broncodilatación LABA/LAMA para reducir el riesgo de agudizaciones en este tipo de pacientes es modesto, situándose sobre el 15%. Los CIs se deben añadir siempre que exista un diagnóstico combinado de EPOC y asma. En el resto de pacientes con EPOC y agudizaciones no controladas con broncodilatadores de larga duración, la adición de CIs ha demostrado ser efectiva cuando se utilizan los eosinófilos elevados en sangre periférica como biomarcador de respuesta. De hecho, en pacientes con cifras de eosinófilos bajas, no solo no parece aportar ningún beneficio, sino que también puede incrementar el riesgo de neumonía, y más todavía cuando hay antecedentes de neumonía, pudiendo ser incluso perjudicial. Además, en pacientes con agudizaciones y aislamientos bacterianos repetidos en los cultivos, los CIs se pueden asociar a un aumento de las cargas bacterianas en esputo especialmente en pacientes con cifras de eosinófilos inferiores al 2%. Finalmente, tampoco se considera la utilización de roflumilast por su perfil de efectos secundarios y por ser un paciente que debuta en su primera hospitalización con síntomas de insuficiencia cardiaca, comorbilidad que limita el uso del fármaco con seguridad. Puede descargar el caso clínico completo en el siguiente enlace

Referencias

1. Magnussen H, et al. N Engl J Med. 2014;371(14):1285-1294.
2. Watz H, et al. Lancet Respir Med. 2016;4(5):390-398.
3. Wedzicha J, et al. N Engl J Med. 2016;374(23):2222-2234.
4. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2020 report. Disponible en: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf Último acceso: 08 de julio de 2020.