Los factores de riesgo cardiovascular que se dan con más frecuencia son la hipertensión arterial en los mayores de 65 años, el exceso de peso y la hipercolesterolemia. Es muy importante individualizar el tratamiento, ya que actualmente la HTA se entiende como parte integrante de un complejo donde coexisten diversas condiciones como la obesidad central, la diabetes y la dislipemia, entre muchas otras.
Así, el objetivo general del tratamiento no es solamente disminuir las cifras de tensión arterial sino conseguir minimizar ese riesgo. En ese contexto se hace imprescindible evaluar y tratar todos los factores al mismo tiempo.
En cuanto al tratamiento antihipertensivo, su propósito debe ser conseguir una presión arterial tan cercana a la óptima como sea posible, sin provocar síntomas de hipotensión y siempre intervenir activamente para alcanzar al menos cifras inferiores a 140/90 mmHg en todos los hipertensos. Por eso, en la mayoría de estos hipertensos se requieren dos o tres fármacos combinados para alcanzar los objetivos terapéuticos.
La elección del fármaco inicial depende de diversos factores como el sexo, la edad y la presencia de enfermedades concomitantes, pero es necesario recordar que la reducción de las cifras de tensión arterial es indispensable (independientemente del medicamento empleado) para reducir en forma efectiva el riesgo cardiovascular. A la hora de elegir se deben tener en cuenta también los costes, de decisiva influencia en el cumplimiento del tratamiento, y las interacciones medicamentosas con otros fármacos que el paciente pudiera estar recibiendo.
Pautas generales
En líneas generales, los pacientes con diabetes deben ser tratados con IECA o con ARA II. Después del estudio Cafee, el fármaco más adecuado para asociar a estos pacientes es un calcioantagonista y si el paciente tiene un estudio de AMPA y en función si es dipper o no dipper sería conveniente usarlo por la noche, antes de acostarse. El tercer fármaco debe ser siempre un diurético tiazidico, aunque en determinados personas con problemas de circulación y edemas en las piernas quizás sería conveniente ponerlo en segundo lugar antes que los calcioantagonistas. Ante un paciente con arritmias, con taquicardias paroxísticas esporádicas o un cardiópata hipertenso sería conveniente utilizar los betabloqueantes con el fin de proteger el miocardio y a su vez disminuir la tensión arterial. Por otro lado, se puede asociar los alfabloqueantes en pacientes prostáticos pero en tercer o cuarto lugar como coadyuvantes al tratamiento de su hipertrofia prostática.
Además, las medidas higiénico-dietéticas son el principal foco de atención desde el primer momento, pero de difícil cumplimiento. Las modificaciones del estilo de vida están indicadas en todos los casos, como única estrategia en los estados prehipertensivos o limítrofes y asociadas con fármacos en la hipertensión establecida.
Disminuir el sodio y el peso
En el paciente hipertenso, la disminución en la ingesta de sodio, se considera esencial. Disminuir la ingesta de sodio reduce la sistólica y en menor medida la diastólica, lo que permite utilizar dosis más bajas de fármacos y menos efectos secundarios. La disminución de sobrepeso se demuestra claramente efectiva para reducir de forma significativa de la presión arterial, tal y como se demuestra en el estudio TAIM que con una pérdida de 4.4 kg en seis meses se redujo la presión arterial 2,5 mm de mercurio.
El ejercicio moderado y regular, preferiblemente caminar, carrera corta y natación, mejora la presión arterial y ayuda a mantener el peso. La supresión del tabaco también mejora la PA por los propios efectos vasoconstrictores y por multiplicar el riesgo de otros factores de riesgo. En cuanto al alcohol, hay gran controversia en cuanto al nivel de consumo moderado, que no se considera perjudicial. El consumo excesivo de alcohol, por supuesto que está contraindicado en HTA.
En el tratamiento farmacológico hay que destacar que en diabetes los IECA y ARA II son los de elección y mejor tolerados a largo plazo, mientras que en dislipemia se opta por los calcioantagonistas, ARA II e IECA. Si hablamos de obesidad, los IECA, calcioantagonistas y ARA II son los fármacos de elección.
Diferencias por grupos de edad
También hay que establecer diferencias entre ancianos y jóvenes. En mayores de 80 años no se aconseja sistólicas menores de 150 ni diastólicas menores de 70 mmHg. Por eso, la dosificación de fármacos debe ser gradual, para evitar cuadros de hipotensión grave. Los más empleados son los ARA II, IECA y diuréticos. En jóvenes se emplean IECA y ARA II.
Está claro que tabaco y el alcohol favorecen la hipertensión. Además el tabaco es también factor de riesgo cardiovascular y el alcohol puede favorecer el desarrollo de miocardiopatías. Es un hecho que el consumo de alcohol claramente ha aumentado en la población juvenil.
En cuanto a riesgo cardiovascular en niños y jóvenes, lo primero que hay que hacer es identificar de forma precoz a individuos jóvenes con factores de riesgo, haciendo exámenes periódicos de salud en edades tempranas.
En este sentido la prevención de la obesidad infantil, se considera un factor esencial en la prevención cardiovascular, al igual que el diagnóstico precoz de diabetes tipo 2. Por eso, es necesario promover la vida saludable, ejercicio físico, alimentación equilibrada e informar en el ámbito escolar de los peligros de alcohol y tabaco. Además, se debe fomentar el ejercicio físico y una adecuada alimentación, rica en frutas, verduras, legumbres y con pocas grasas saturadas, evitando azúcares refinados. Hay que educar a los niños desde la infancia y ofrecer una mayor información de los padres.
Fracaso renal
Con respecto al fracaso renal, hay que tener en cuenta que es más prevalente en poblaciones ancianas, especialmente en las tratadas con diuréticos que predisponen a depleción de volumen y fallo prerrenal. Por eso, es necesario extremar las precauciones en pacientes ancianos, en situaciones predisponentes a fallo renal (vómitos, gastroenteritis, calor excesivo') para ajustar a la baja el tratamiento antihipertensivo. De hecho, los especialistas observan este tipo de fallo en pacientes ancianos que no han tenido un buen control de su tensión arterial a lo largo de los años. Pero una vez detectado el empeoramiento de la función renal debemos recomendarle una dieta adecuada, con pocas proteínas, carente de sal y sobre todo nula ingesta de AINES. Los fármacos adecuados para este tipo de pacientes son los IECAS o ARAII, siempre y cuando se controlen con un solo fármaco. Si es necesario se pasaría a calcioantagonistas y diuréticos.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores médicos generales José Ramón Rodríguez Encinar, Raquel Roldan Lomba, José Luis Expósito Cañamero, Teresa Martin Canto, Pilar Pina Herranz y Silvia Ruiz Cotoli y el cardiólogo José Luis Álvarez Cuesta, de Madrid. Mª Elena Bello Martínez y Ana Torres Do Rego, especialistas en Hipertensión. Alberto Chocano Higueras y Javier Fuertes Beneitez, especialistas en Cardiología, y Vicente Álvarez Chivas, nefrólogo. Sem Briogons Figuero, cardiólogo, y Vicente Zabala Alarcia y José Ramón Salinero Acevedo, médicos de familia, y Elena Batlle López, Julia Jiménez Valtierra, Elena España Barrio y Raquel Campuzano, cardiólogos del Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Carlos de Aragón Amunarriz, Víctor Javier Gregorio Alcalde y Juan Ignacio Morán Blanco, de Yepes.