Definir qué es un incentivo no es tarea fácil. De hecho, son posibles distintas caracterizaciones en función del tipo de enfoque que se utilice. Desde el punto de vista socio-económico, cabe considerar incentivo a cualquier factor que proporciona un motivo para una acción u omisión y explica que se prefiera la opción elegida a sus alternativas. En términos generales, los incentivos se pueden organizar en tres niveles: las reglas sociales del juego, definidas principalmente por el Estado y secundariamente por el mercado. las formas organizativas y el grado de competencia de las instituciones sanitarias, con un claro predominio de las formas organizativas burocráticas y poco eficientes. y los incentivos individuales o de grupo, bajo forma de promoción, prestigio, estabilidad, satisfacción, dinero, etc.
Según el doctor Juan Gérvas, coordinador del Equipo CESCA y profesor de la Escuela Nacional de Sanidad y de la Universidad Autónoma de Madrid, los incentivos 'deben promover el trabajo bien hecho y el compromiso de los profesionales sanitarios con los pacientes'. Es por ello que han de 'premiar a quien realmente haga bien su labor y fomentar tareas que no suelen gustar mucho, como las visitas a domicilio de los médicos de Atención Primaria', explica. Asimismo, 'no es conveniente que los incentivos sean demasiado apetitosos y/o duraderos'. En este contexto, 'la profesión valora más la motivación personal mediante el reconocimiento social o el apoyo en formación continuada y/o docencia que los estímulos meramente económicos'.
Umbral económico para la motivación del médico
Según un estudio publicado en febrero de 2010 en el American Journal of Managed Care, el umbral a partir del cual un médico que trabaja en un país occidental responde a un incentivo se sitúa en los 3.767 euros. El doctor Gérvas considera esta cifra excesiva. Así, por ejemplo, él propone para el médico de Atención Primaria 'un fuerte estímulo económico de hasta 3.000 euros por cada paciente terminal al que ayude a morir dignamente y sin sufrimiento evitable en su domicilio', afirma. Esto implica 'el control continuo de los signos y síntomas habituales de estos pacientes por parte del profesional y la disponibilidad total de éste vía teléfono móvil'. Antes de su implantación sería necesario 'buscar el consenso de las asociaciones de pacientes con los profesionales y sus entidades representativas'.
En general, la gestión que se hace hoy en día de los incentivos a profesionales sanitarios 'es muy negativa' en nuestro país, según afirma el doctor Gérvas. En gran medida, esto se debe a que la Administración sanitaria 'es probablemente la empresa peor gestionada de España, y su política de Recursos Humanos la parcela más descuidada'. Así, por ejemplo, 'la carrera profesional constituye, de momento, una gran oportunidad perdida para establecer un verdadero sistema de incentivos en nuestro sistema sanitario', explica.
Los incentivos por mejora en la prevención constituyen uno de los puntos más calientes y que más conflictos genera en el ámbito de la Atención Primaria. Y es que la actividad preventiva 'tiene un halo positivo que lleva a la aceptación prácticamente generalizada y con pocas críticas de todas y cada una de las propuestas que le llegan al médico', señala el experto. Por tanto, los incentivos aquí 'son muchas veces dañinos y despilfarradores'.
Los incentivos deben marcar diferencias
Por su parte, el profesor Vicente Ortún, decano de la Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales de la Universidad Pompeu Fabra, apunta que 'en gestión de incentivos a profesionales sanitarios hay de todo en nuestro país y mucha variabilidad incluso en el seno de las comunidades autónomas'. En general, los incentivos 'deben marcar diferencias y compensar el coste de crearse algún enemigo dentro de una organización', explica. El experto pone dos ejemplos de incentivos que 'sí han funcionado': los relacionados con la investigación dentro de las universidades y los relativos a la autogestión en Atención Primaria. En ambos casos 'el valor económico de los mismos queda en segundo plano'.
Para el profesor Ortún, el umbral a partir del cual un médico responde a un incentivo depende en gran medida del tipo de servicio o departamento de que se trate y de la motivación de los profesionales que lo integran. En general, la cifra idónea 'va en relación con los sueldos totales y con el coste que supone para el decisor dejar fuera de la incentivación a alguien', afirma. 'En empresas donde los incentivos son muy potentes, éstos pueden llegan a representar el 40 por ciento del sueldo total, pero casos así hay pocos en el mundo'.
Con respecto al manifiesto fracaso en la implantación de una carrera profesional digna en el ámbito sanitario, el profesor Ortún dice que 'lo que se propuso en su momento era una copia de la carrera militar, donde la promoción se hace en base a la antigüedad'. Según él, 'cuando uno progresa en su vida laboral lo que normalmente quiere es que el aumento del sueldo no vaya ligado necesariamente a un cambio de funciones', afirma. El experto pone como ejemplo de carrera profesional 'con sentido' la del Hospital Clínico de Barcelona.
'El cariño, el respeto, el reconocimiento social y la posibilidad de desarrollo profesional son los incentivos más importante que hay, muy por delante del dinero', según este experto. Además, los incentivos individuales 'funcionan si la organización procura dárselos a quien realmente hace mejor su trabajo, y no a aquellos empleados con conexiones privilegiadas'. Los decisores 'deben pensar igualmente en los palos de la misma manera que en las zanahorias, sobre todo en aquellos casos manifiestamente claros de vagancia e incompetencia'.
La búsqueda de la excelencia, objetivo último de la incentivación
El profesor Fernando Carballo, jefe del Servicio de Medicina del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, de Murcia, dice de los incentivos que 'serán lícitos motores de estímulo siempre y cuando los fines del modelo asistencial persiga la excelencia, entendida ésta como una práctica clínica conforme a procesos de calidad, con óptimos y relevantes resultados de salud dentro de una cultura evaluativa, y sujeta a eficiencia'. La gestión que se hace hoy en día de los incentivos 'está escasamente desarrollada, estructurada, regulada y armonizada en nuestro país', explica. La gestión clínica y los incentivos por objetivos centralizados 'conforman nuestra experiencia hasta el momento'.
En general, 'lo que debería incentivarse es la mejor calidad posible de los resultados con procesos eficientes, pero probablemente la realidad es más cortoplacista y está vinculada únicamente a la optimización de procesos y costes', expone el experto. Al hilo de esto, 'podrían considerarse perversos todos aquellos incentivos que traigan consigo una gestión ineficiente de los recursos y los que impliquen ajustes de costes que no tienen en cuenta la calidad del resultado final', añade. En este contexto, 'la oferta de servicios sub-óptimos por razones de coste suele generar conflictos éticos de relevancia, ya que no ofrecer una información completa al paciente afecta de forma manifiesta al principio de autonomía'.
Para el profesor Carballo, 'la crisis podría ser la oportunidad de hacer una profunda reflexión y un decidido rediseño de nuestro modelo sanitario, donde los incentivos constituyen uno de los aspectos a considerar como motor de cambio', afirma. 'Al fin y al cabo, la atención sanitaria es una actividad organizada cuyos resultados deben ser medibles y adecuados','añade. Para conseguir esto, 'es clave la promoción de la excelencia clínica entre los profesionales sanitarios, lo que incluye la clarificación de los criterios de eficiencia como valores morales'.
Dicho esto, los incentivos 'deberían ser diseñados e implantados dentro de una cultura de respeto a la responsabilidad, el esfuerzo y la búsqueda de la excelencia', apunta el experto. Esto significa que 'solo debería incentivarse aquella práctica clínica que vaya más allá de los correcto, mediante cantidades variables de dinero por objetivos éticos en sí mismos'. El profesor Carballo considera que aspectos tales como un buen clima laboral o una correcta gestión de los recursos humanos no entran dentro del concepto de incentivo. 'Una organización inteligente tendría que ser capaz de gestionar a su personal de acuerdo con sus competencias y está obligada a dotarse de los medios adecuados para conseguir la máxima productividad'.
Los incentivos que los laboratorios farmacéuticos suelen ofrecer a los profesionales sanitarios dan un amplio soporte para actividades de formación. El experto señala que este tipo de incentivos 'solo pueden perseguir dos fines: la utilización de tecnología procedente de esa industria o la promoción de una buena práctica clínica'. Mientras que 'el primero es absolutamente ilícito, al menos desde la perspectiva de las organizaciones sanitarias, la segunda opción solo puede ser lícita si forma parte de un acuerdo o estrategia de la institución sanitaria en la que se encuadra el profesional', explica. A este respecto, 'es vital la transparencia en la gestión y visibilidad de los apoyos de la industria'.
Seguimiento de los sistemas de incentivos: los colegios de médicos
El profesor Francesc Borrell, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, y miembro del Consejo de Administración del Instituto Catalán de la Salud (ICS) desde mayo de 2012, propone un seguimiento de los diferentes sistemas de incentivos por parte de las comisiones deontológicas de los colegios de médicos, con el objetivo de evitar posibles efectos negativos de los mismos. 'Tenemos que ser los propios facultativos de las instituciones sanitarias quienes denunciemos los abusos que se puedan dar', explica. Como norma general, 'todos los incentivos deberían poderse explicar a nuestros pacientes sin tener la sensación de que violentamos alguno de sus derechos o de que vamos a cobrar por una merma en las prestaciones que les damos'.
Un sistema de incentivos óptimo debe promover fundamentalmente la calidad, según este experto. Éste es precisamente uno de los aspectos que se intentan incentivar hoy en día en nuestro sistema sanitario, aunque los indicadores de consumo económico también tienen un gran peso. Aparte de los incentivos meramente económicos, el profesor Borrell ha aludido a la carrera profesional, que 'también va ligada a una mejora del salario cuando se sube de nivel', y a las responsabilidades dentro de un equipo. Sobre esto último, ha puesto como ejemplo la política de referentes desarrollara por el ICS, que considera 'muy eficaz'. Las organizaciones 'han descubierto que los incentivos constituyen un poderoso instrumento de gestión poderoso, por lo que tratarán de preservarlo aun a costa de adelgazar otras partidas del capítulo 1 (gasto de personal)'.
La Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) ha denunciado en un informe publicado recientemente que se va a producir un 'deterioro de la Sanidad' por incentivos 'mal planteados'. Según el criterio de este documento, el ambiente que se ve diariamente en hospitales y centros de salud 'deja pocos resquicios para levantar el ánimo'. Y es que consideran 'poco probable' que los profesionales colaboren de buen grado, ya que 'ven día a día mermar su salario, perder días libres, empeorar sus condiciones de trabajo o aumentar su jornada laboral sin contrapartidas'. Dicho esto, creen que 'lo esperable' es un progresivo empeoramiento del clima laboral.
Por ello, y ante 'la posibilidad de protestas y conflictos profesionales, los políticos crean incentivos de compensación que son un chantaje a los trabajadores sanitarios y pueden repercutir negativamente en la salud de la población', explican desde la FADSP. Ante todo, este organismo recuerda que la racionalización del gasto sanitario, su adecuación a las mejores pruebas científicas disponibles y el control gerencial de compras y de utilización de tecnologías 'es una responsabilidad de los profesionales'. Sin embargo, consideran que 'no es de recibo' que se propongan esas medidas ahora como 'moneda de cambio'.
Distinguir entre el bien y el mal
Según el profesor Diego Gracia, presidente de la Fundación de Ciencias de la Salud, 'incentivar la buena práctica clínica es una manera de reconocer aquello que los profesionales hacen bien, por lo que no sólo es lícito, sino también conveniente'. No obstante, 'puede haber cierta perversión en los incentivos, por ejemplo, al intentarse premiar el ahorro aunque no vaya seguido de la mejor práctica médica posible', añade. Por ello, es importante distinguir bien cuáles son correctos y cuáles no.
'Por encima de todo, los incentivos han de premiar el buen ejercicio de la profesión, pues su objetivo último es la promoción de la calidad asistencial', señala el experto. A este respecto, 'no es de recibo premiar a aquel profesional que más ahorra si eso no va seguido de una buena práctica clínica'. El profesor Gracia es consciente de que es un problema importante que puede implicar una mala práctica clínica y 'una tentación que acecha al gestor sanitario tanto en la Sanidad privada como en la pública'.
