Indicaciones de la radioterapia del lecho quirúrgico tras prostatectomía radical

La radioterapia del lecho quirúrgico con intención curativa es una técnica terapéutica basada en la aplicación de esta, preferiblemente del tipo SBRT (las guías europeas recomiendan IMRT), en la zona anatómica donde estaba la próstata antes de la prostatectomía radical. Dicha radioterapia se puede aplicar de forma adyuvante o de rescate. El tipo adyuvante es cuando se aplica después de la cirugía sin necesidad de demostrar enfermedad residual, mientras que la opción de rescate es cuando aparece la llamada recidiva bioquímica. Desde 2019, las guías europeas de Urología y Oncología radioterápica (EAU guidelines) definen dicha recidiva como aquellos pacientes con PSA >0.4 ng/ml y con cinética de PSA en ascenso.

Evidencia acumulada

El año pasado, los estudios RADICALS, RAVES y CETUG-AFU17 analizaron las diferencias entre las dos opciones de radioterapia, la adyuvante y la de rescate y concluyeron la no-inferioridad de la radioterapia de rescate sobre la adyuvante. Después de la prostatectomía radical, el PSA a conseguir idealmente es de <0.01 ng/ml. Numerosos estudios han puesto de manifiesto que el PSA óptimo para realizar un tratamiento con radioterapia de rescate, en caso de recidiva bioquímica con intención curativa, no debe ser superior a 0.2 ng/ml en dos determinaciones. Como máximo, se aceptan niveles de PSA de 0.4 ng/ml. Hay que tener en cuenta que la definición de recidiva bioquímica está en PSA de 0,4 ng/ml y subiendo, pero con las nuevas técnicas ultrasensibles es posible detectar niveles muchos más bajos que antes por lo que se recomienda el nivel de 0,2 ng/ml para su tratamiento.

Niveles de PSA

Si, tras la prostatectomía radical no se alcanzan niveles indetectables de PSA, lo que se denomina persistencia de PSA, hay que sospechar la presencia de metástasis sobre todo si se ha realizado una técnica quirúrgica correcta y en presencia de pacientes de alto riesgo (estadio clínico mayor de T3, presencia de ganglios afectos N1 y/o ISUP 4 o 5) Otro motivo por el que no se logra PSA indetectable es debido a que en la intervención quirúrgica haya quedado tejido prostático, no necesariamente canceroso, por no haber resecado toda la glándula prostática en su totalidad.

Mediciones de PSA

Se recomienda hacer la primera medición del PSA a las 4-6 semanas de operado. Se espera entonces que sea indetectable o por debajo de 0,2 ng/ml. Si es superior, se considera fracaso bioquímico. Pero el fracaso puede ser local o metastásico. Si se obtiene un valor superior a 0,2 ng/ml, se considera una persistencia de PSA y una señal de persistencia del proceso oncológico que puede deberse a una persistencia del tumor en el lecho quirúrgico o a la presencia de metástasis. Si el aumento del PSA ocurre en los primeros 6 meses después de la intervención, es más probable que se deba a un proceso ya metastásico que si ocurre pasados esos primeros seis meses, en los que es más frecuente que se deba a una recidiva local. De la misma forma, una velocidad de subida del PSA superior a 0,75/ng/año o un tiempo de duplicación del PSA menor a seis meses son factores indicativos de enfermedad metastásica.

Recaída

Una vez diagnosticada la recaída, es importante determinar si la recurrencia es local o a distancia. El riesgo de presentar enfermedad metastásica depende de los factores clínicos prequirúrgicos, y de los hallazgos patológicos (estadio clínico superior a T3 o ISUP 4 o 5). Con objeto de diagnosticar precozmente la recidiva se dispone de varias pruebas de imagen. La RNM endorrectal está indicada cuando el PSA supera los 2 ng/ml para descartar recidivas locales. Por su parte, el TC y la gammagrafía ósea se emplean cuando el PSA > 10 ng/ml, o si la cinética del PSA es desfavorable con un  tiempo de duplicación del PSA (PSADT) inferior a 6 meses o una velocidad del PSA (PSAV) superior a 0.5 ng/ml/mes, o ante la presencia de síntomas de dolor óseo. El PET-TC colina se debe emplear con niveles superiores a 1 ng/ml de PSA después de una prostatectomía radical, mientras que el PET-PSMA se lleva a cabo por encima de  0.2 ng/ml.

Repetir la biopsia

La necesidad de volver a hacer una biopsia del lecho prostático se establece en aquellos casos donde se ha objetivado una recidiva bioquímica y la imagen del depósito es únicamente en el lecho prostático, o bien si hay otros depósitos, pero son menos accesibles. La nueva biopsia tiene como objetivo confirmar la naturaleza carcinomatosa de la recidiva, pues hay que recordar que, en algunas ocasiones, el tejido residual que se objetiva es tejido glandular prostático benigno. En caso de que el tratamiento inicial fuera la prostatectomía radical, el tejido del lecho es generalmente un pequeño nódulo, por lo que su biopsia puede ser más compleja.

Procedimiento ecodirigido

En la mayoría de los casos se opta por el tratamiento directo mediante radioterapia del lecho quirúrgico tras una prostatectomía radical. Esto se debe al escaso rendimiento diagnóstico de las biopsias de la anastomosis vesicouretral en los casos de recidiva bioquímica, o de biopsiar bajo control ecográfico con seguridad una posible lesión descrita en una resonancia. En caso de hacerse, se realiza ecodirigida transrectal o transperineal, y en casos seleccionados transuretral. En los casos en los que se opte por una prostatectomía radical tras radioterapia con intención curativa en presencia de recidiva bioquímica, hay que realizar biopsias de esa próstata para confirmar la presencia de tumor en su interior y la ausencia de metástasis en el resto de pruebas de imagen debido a la alta tasa de morbilidad de esos tratamientos quirúrgicos. Se pueden realizar por vía transrectal o transperineal.