Inercia terapéutica en el tratamiento de la dislipemia en paciente diabético y prediabético

El estudio “Inercia terapéutica en el tratamiento de la dislipemia en paciente diabético y prediabético. Proyecto INDIA”, coordinado por los cardiólogos Ramón Bover Freire, del Hospital Clínico Universitario San Carlos, en Madrid, y Ferrán Trias Vilagut, del Hospital Universitari de Bellvitge, en Barcelona, y patrocinado por Casen Recordati, permite sacar importantes conclusiones sobre cómo evitar la inercia terapéutica en el abordaje de pacientes diabéticos y prediabéticos con dislipemia. Desde hace más de una década, se ha descrito en la literatura científica la existencia de inercia clínica en el manejo terapéutico de trastornos crónicos como la hipertensión (HTA), la dislipemia y la diabetes en fases asintomáticas. Se entiende por ‘inercia clínica’ la situación en que no se inicia, ni se intensifica, ni se modifica el tratamiento a pesar de estar indicado en las guías de práctica clínica (GPC)1, y, actualmente, este concepto se ha ampliado a la falta de diagnóstico o seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo2. Podemos diferenciar dos tipos de inercia clínica: la de inicio, que se refiere al paciente no tratado y no controlado, y la de cambio, que hace referencia al paciente tratado pero no controlado. En el tratamiento o control de la dislipemia, en las distintas categorías de riesgo, existe inercia de inicio o de cambio. Estudios realizados en Europa3 y en España4 ponen de manifiesto el escaso control del colesterol asociado a las lipoproteínas de baja densidad (cLDL), especialmente relevante en pacientes con riesgo cardiovascular elevado, pero también de las concentraciones de triglicéridos (TG) y colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (cHDL). Las causas identificadas que pueden explicar el escaso control lipídico están relacionadas con la organización del sistema sanitario, el paciente y el médico2,5. El acto médico es una toma de decisiones constante y para facilitarlo es preciso contar con GPC sustentadas en la evidencia científica, pero adaptadas a la realidad, dirigidas a la consecución de objetivos terapéuticos, y cuyo fin sea facilitar la toma de decisiones. Sin embargo, sin restar responsabilidad a los médicos, hay que reconocer que la falta de criterios unificados, el incumplimiento terapéutico, el creciente gasto sanitario, las recomendaciones de los diferentes organismos sanitaros, que difieren de las GPC nacionales e internacionales, y la implementación de la dirección por objetivos, pueden ser también corresponsables de la inercia clínica. Proyecto INDIA La relación entre la diabetes y el riesgo de enfermedad cardiovascular ha sido, y sigue siendo, objeto de controversia. En la práctica clínica, los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) presentan frecuentemente comorbilidades asociadas, con prevalencias de HTA del 77-87 por ciento, aumento del cLDL del 74-81 por ciento, y obesidad del 62-67 por ciento6. A pesar de que la dislipemia característica de la DM2 y de la prediabetes es la dislipemia aterogénica, ni la guía europea7, ni la americana8 proponen un objetivo terapéutico para los parámetros lipídicos. Sin un objetivo concreto, es imposible medir la inercia clínica. Determinarla nos ayudará a comprender, estudiar y analizar dónde se produce la inercia en nuestras consultas. El objetivo principal del Proyecto India fue estudiar el grado de inercia terapéutica en el tratamiento de la dislipemia en el paciente diabético, aunque también se estudió el grado de inercia terapéutica y la práctica habitual en el tratamiento de la dislipemia en paciente prediabético, y se comparó la práctica habitual en el tratamiento de la dislipemia en paciente prediabético en consultas de Cardiología y consultas de Atención Primaria (AP). Para ello, los coordinadores científicos del estudio, los cardiólogos Ramón Bover Freire y Ferrán Trias Vilagut de los hospitales Clínico San Carlos (Madrid) y Bellvitge (L’Hospitalet de Llobregat), respectivamente, elaboraron un cuestionario estructurado en tres secciones: prevalencia de la dislipemia en paciente diabético y prediabético (5 ítems), manejo del paciente diabético o prediabético con dislipemia (12 ítems) e inercia terapéutica (4 ítems). Participaron en el estudio 774 investigadores de todo el territorio nacional, de los cuales el 70 por ciento realizaba su labor asistencial en el servicio de Cardiología y el 19 por ciento en AP. El 74 por ciento de los participantes trabajaba en hospitales, y el 20 por ciento en centros de salud, y el 81 por ciento pertenecía a alguna sociedad, siendo la más frecuente, la Sociedad Española de Cardiología (74 por ciento). Casi la mitad de los participantes indicaron que en la última semana habían atendido entre 25 y 75 pacientes, pero el estudio puso de manifiesto que la carga asistencial era mucho mayor en AP, puesto que cerca de un 58 por ciento de médicos de AP atendió a más de 150 pacientes en la última semana, mientras que este porcentaje fue del 4 por ciento entre los cardiólogos. Según la mitad de los participantes, entre un 25 y un 50 por ciento de los pacientes atendidos en la última semana padecía diabetes, siendo este porcentaje más elevado en el servicio de Cardiología que en AP. En cambio, menos del 25 por cientode los pacientes atendidos en la última semana eran prediabéticos, según el 82 por ciento de los participantes. Cuando se preguntó sobre el porcentaje de pacientes diabéticos con dislipemia atendidos la última semana, el 46 por ciento de los participantes aseguró que fue entre un 51 y un 75 por ciento de los pacientes atendidos, siendo la prevalencia de dislipemia más elevada en el servicio de Cardiología que en AP. Práctica clínica En la práctica clínica, existe un margen de mejora en la estratificación del riesgo cardiovascular en AP, nivel asistencial en el que parece que se tiende a infraestimar el riesgo real de algunos pacientes. En línea con las actuales recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), existe unanimidad a la hora de reconocer la importancia de la determinación de un perfil lipídico completo en pacientes de alto riesgo con antecedentes de eventos cardiovasculares, ya que además del cLDL también el cHDL y los TG aportan valor para afrontar la estrategia de tratamiento (figura 1). Tanto desde Cardiología como desde AP, se considera que los valores bajos de cHDL y altos de TG deben corregirse, independientemente de los valores de cLDL. Asimismo, se considera recomendable un objetivo de HbA1c < 7,0 por ciento para reducir la probabilidad de eventos cardiovasculares y complicaciones microvasculares en la mayoría de los pacientes con DM2, aunque este valor objetivo puede modificarse en función de la duración previa de la diabetes, la fragilidad del paciente o la existencia de enfermedad cardiovascular previa (figura 2). En general, se considera que tanto la HTA, como la HbA1c y el perfil lipídico global son parámetros importantes, cuyo control adecuado debe constituir un objetivo terapéutico en individuos de alto riesgo. De acuerdo con las recomendaciones de las GPC en pacientes de alto riesgo, con antecedentes de eventos cardiovasculares e independientemente de los niveles de cLDL, las estatinas son el tratamiento de primera elección, como parte de la estrategia de prevención secundaria para reducir la probabilidad de eventos coronarios futuros. Deben tenerse en cuenta todos los factores que presenta el paciente (perfil lipídico, presencia de disfunción renal o microalbuminuria, diabetes o prediabetes), a la hora de elegir la estatina que se prescribe. Cuando el cHDL y los TG están alterados, pivastatina se considera una buena opción, ya que reduce los valores de cLDL y de TG, y eleva los niveles de cHDL, a la vez que no modifica la glucemia del paciente, esencial para colaborar en su adecuado control glucémico. La polifarmacia también es un factor a tener muy en cuenta para la mayoría de los encuestados, ya que las estatinas pueden presentar interacciones farmacológicas con algunas de las medicaciones cardiovasculares más frecuentemente utilizadas: amiodarona, digoxina, Sintrom, amlodipino, diltiazem, verapamilo y algunos hipoglucemiantes orales. Inercia terapéutica Existe acuerdo total en que para combatir la inercia terapéutica y optimizar adecuadamente el tratamiento de los pacientes se debe revisar en cada consulta la medicación que tienen prescrita. La complejidad de los tratamientos y las complicaciones del mismo parecen ser las causas más probables para mantener esta inercia (figura 3). El volumen elevado de pacientes es uno de los principales motivos para que aumente la inercia terapéutica, si bien también puede suceder que el paciente presente varios motivos de consulta en la misma visita, lo que hace que el profesional aborde la patología aguda, dejando la crónica para otra ocasión (figura 4). Sin embargo, a esta situación le concede mayor importancia el cardiólogo que el médico de AP, probablemente porque este está más acostumbrado a atender pacientes con diferentes motivos de consulta y a actuar sobre todos ellos, mientras que los cardiólogos atienden en una consulta más específica, y son, por tanto, más sensibles a que los diferentes motivos de consulta del paciente provoquen mayor inercia. Respecto a las estrategias para combatir la inercia terapéutica, la visión difiere entre Cardiología y AP, de tal modo que los médicos de AP valoran mejor la motivación de los pacientes, mientras que los cardiólogos consideran más útil la adecuación de la carga de trabajo y la optimización del tiempo de consulta (figura 5). En general, hay acuerdo en que los pacientes con riesgo cardiovascular alto o muy alto son aquellos en los que más debería evitarse la inercia terapéutica, seguidos de los pacientes con alto índice de comorbilidades y de aquellos con mal cumplimiento terapéutico, aunque más los cardiólogos que los médicos de AP consideran que los pacientes con edad avanzada no deberían excluirse de una valoración de inercia terapéutica en la consulta. Una de las causas posibles de esta diferencia entre especialidades puede ser la visión más global del médico de familia a la hora de valorar los tratamientos en los pacientes de edad avanzada, una población tradicionalmente excluida de los ensayos clínicos, que, sin embargo, actualmente podemos ver reflejada en los estudios de vida real que se están llevando a cabo. Conclusiones El proyecto India pone de manifiesto que la principal causa de inercia terapéutica para la mayoría de los encuestados es la complejidad del tratamiento, sin diferencias entre especialidades. Hay que destacar que en pacientes con alto o muy alto riesgo cardiovascular, independientemente de la consecución de objetivos de cLDL, deben alcanzarse objetivos secundarios como son las cifras de cHDL y TG, y prestar atención a las posibles interacciones entre los diferentes fármacos puede llevar a no instaurarlos y, por tanto, a cometer inercia. Es importante revisar en cada consulta la medicación que tiene prescrita el paciente con el fin de evitar la inercia terapéutica. Valorar el beneficio del tratamiento, el grado de cumplimiento y los efectos adversos son aspectos clave que el médico debe conocer a lo largo del seguimiento del paciente. Sin duda, la elevada carga asistencial, más presente entre los médicos de AP que entre los cardiólogos, fomenta la inercia terapéutica. Sin embargo, los médicos de AP consideran que motivar al paciente ha de contribuir más a vencer la inercia terapéutica que la adecuación de la carga asistencial o la optimización del tiempo de consulta Referencias bibliográficas

1. Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, El-Kebbi IM, Gallina DL, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001;135:825-34.
2. López-Simarro F. Inercia terapéutica. Causas y soluciones. Hipertens Riesgo Vasc. 2012;29:28-33.
3. Banegas JR, López-Garcia E, Dallongeville J, Guallar E, Halcox JP, Borghi C, et al. Achievement of treatment goals for primary prevention of cardiovascular disease in clinical practice across Europe: The EURIKA study. Eur Heart J. 2011;32:2143-52.
4. Baena-Díez JM, Félix FJ, Grau M, Cabrera de León A, Sanz H, Le al M, et al. Tratamiento y control de los factores de riesgo según el riesgo coronario en la población española del estudio DARIOS. Rev Esp Cardiol. 2011;64: 766-73.
5. Lázaro P, Murga N, Aguilar D, Hernández-Presa MA. The Inertia Study. Therapeutic inertia in the outpatient management of dyslipidemia in patients with ischemic heart disease. Rev Esp Cardiol. 2010;63:1428-37.
6. Preis SR, Pencina MJ, Hwang SJ, d’Agostino RB Sr, Savage PJ, Levy D, et al. Trends in cardiovascular disease risk factors in individuals with and without diabetes mellitus in the Framingham Heart Study. Circulation. 2009;120:212-20.
7. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-97.
8. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2016; 39(1).