Los determinantes para que se produzca la
inercia terapéutica en la utilización de la
insulina son los mismos que para intensificar los tratamientos en general en personas con diabetes. La mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan la
insulinización cuando no se consiguen los objetivos de
control glucémico con varios antidiabéticos no insulínicos.
En la práctica clínica la
insulinización se retrasa de manera injustificada, afectando negativamente al pronóstico de la diabetes y aumentando el riesgo de complicaciones. De hecho, los retrasos en la intensificación del tratamiento pueden significar que los pacientes estén expuestos a HbA1c elevadas durante largos periodos de tiempo, lo que puede afectar negativamente a su pronóstico.
Insulinización
Así, la
insulinización puede hacerse al comienzo de la enfermedad si aparece pérdida de peso inexplicable por otra causa, cetonuria intensa o síntomas cardinales de diabetes. Debe sospecharse un déficit de
insulina grave, especialmente con hemoglobina glicosilada (HbA1c) > 9 %.
Durante el seguimiento puede ser necesaria de forma transitoria o permanente. En el primer caso se debe establecer ante determinadas circunstancias o episodios intercurrentes, como enfermedad febril, traumatismos graves, tratamiento con corticoides, cirugía mayor, embarazo y hospitalizaciones. La
insulinización se establece de forma permanente cuando con fármacos no insulínicos no se consiga el control glucémico adecuado para las características individuales del paciente.
Hay que tener en cuenta que se puede plantear un
tratamiento combinado que incluya
insulina hasta que se resuelva la glucotoxicidad. Una vez resuelta, se puede adaptar a un régimen más sencillo de antidiabéticos no insulínicos. En pacientes asintomáticos con insuficiente control con los fármacos antidiabéticos, también se puede optar por iniciar tratamiento con
insulina.
Recomendaciones
Las recomendaciones actuales sitúan el objetivo glucémico para pacientes críticos en 110 mg/dl y para los no críticos entre 110-180 mg/dl, y la hemoglobina glicosilada alrededor del 7 %.
Los
análogos de insulina administrados en pauta basal-bolus demuestran ser más efectivos para el tratamiento, por ajustarse a la secreción fisiológica y ofrecer mejores resultados a largo plazo.
Las guías de práctica clínica establecen unos criterios de ayuda para decidir el momento de inicio de la
insulinoterapia. Según la Asociación Americana de Endocrinología y el Colegio Americano de Endocrinología, la
insulinización debe iniciarse cuando la terapia con
modificaciones de estilo de vida más antidiabéticos no insulínicos no alcanza el objetivo de control glucémico. También siempre que un paciente, naïve o no, presente síntomas de hiperglucemia.
Concretamente, indica que los pacientes con HbA1c > 9,0 % que son sintomáticos (con poliuria, polidipsia o polifagia) obtendrán un mayor beneficio añadiendo
insulina a metformina. Pero si se presentan pocos síntomas o ninguno significativos, estos pacientes pueden iniciar la terapia con dosis máximas de otros dos o tres fármacos antidiabéticos.
El posicionamiento de la Asociación Americana de Diabetes es que en aquellos pacientes en los que el control de la glucemia sea insuficiente a pesar de la utilización de tres fármacos antihiperglucemiantes en combinación debe valorarse el inicio de una
insulinización. También contempla la introducción temprana de la insulina si hay evidencia de catabolismo en curso (pérdida de peso).
Educación diabetológica
La
diabetes exige la capacidad en la persona para cumplir con el tratamiento, a veces complejo, incluyendo precauciones en el manejo de dispositivos de dosificación, en la medición de la concentración de su glucemia, además de otras medidas higiénico-dietéticas.
Dichos ajustes son particularmente difíciles en personas de avanzada edad que requieren de ciertas habilidades como la autoadministración y el autoajuste de
insulina. Dada la elevada prevalencia de la enfermedad, la comorbilidad y mortalidad asociada a su mal control, por una mala adherencia a la medicación o a errores en la utilización de los distintos dispositivos, conservación del medicamento o técnica inadecuada, es importante destacar que el uso de plumas y dosificadores de
insulina, especialmente en personas de edad avanzada con problemas cognitivos, sensoriales y articulares; así como su adherencia, técnica y manipulación, es un hecho a tener en cuenta en el control de esos pacientes.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores José Miguel Olmo Jiménez, Francisco Gómez Delgado, Julián Eliche Vilches, María Magdalena Carrillo Bailen, Maite Maqueda Cuenca y Miguel Gutiérrez Paredes, de Jaén, y los especialistas en Medicina General Antonio José García Bellido, Francisca Aguilera Serrano, Antonio Zafra Vazquez, Francisco Sánchez Jimena, Antonio Jesús Tarrias García-Calabres, Roberto Jorge D`Alessandro Luchetti y Rafael José Serrano Blanco.
