La mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan la
insulinización cuando no se consiguen los objetivos de
control glucémicos con varios antidiabéticos no insulínicos. En la práctica clínica, se retrasa de manera injustificada, lo que afecta negativamente al pronóstico de la
diabetes y aumenta el riesgo de complicaciones.
Los retrasos en la intensificación del tratamiento pueden significar que los pacientes estén expuestos a HbA1c elevadas durante largos periodos de tiempo. Existe una interacción compleja en las barreras relacionadas con las personas afectadas, los profesionales sanitarios que tiene que tratarlas y el entorno clínico.
Los determinantes para que se produzca la
inercia terapéutica en la utilización de la
insulina son los mismos que se producen para intensificar los tratamientos en general en personas con diabetes. Además, se añaden otros, al tratarse de un fármaco inyectable y ser vivido por pacientes y profesionales como el estadio final del tratamiento de la DM2.
Indicaciones
La
insulinización debe hacerse en pacientes asintomáticos con insuficiente control con los fármacos antidiabéticos. Se puede optar por añadir una dosis de
insulina basal antes de acostarse de 10 UI o 0,2 UI/kg en obesos.
La utilización inicial de un análogo basal parece más recomendable por el menor riesgo de
hipoglucemia. El ajuste de dosis se realiza en función de las
glucemias basales. Esta forma de titular la
insulina puede ser realizada por el propio paciente, debidamente instruido, o por el profesional sanitario.
Objetivos
Es fundamental conseguir una
glucemia basal en ayunas de 80-130 mg/dl, según las recomendaciones actuales.
Si en 3 o 4 meses no se consiguen los objetivos glucémicos de HbA1c, a pesar de haber ajustado adecuadamente la dosis de
insulina basal para lograr una glucemia en ayunas de 80-130 mg/dl, habría que plantearse la intensificación terapéutica. Esta sería bien en transición a otros regímenes de
insulina o añadiendo otros fármacos
antihiperglucémicos.
Antes de intensificar el tratamiento es conveniente intentar conseguir unas glucemias basales adecuadas aumentando la dosis de
insulina basal y, si aparecen
hipoglucemias, probar primero a cambiar la insulina NPH por un análogo basal.
Pautas a seguir
Al pautar la
insulina basal se recomienda mantener los fármacos antidiabéticos no insulínicos con las mismas dosis, valorando el riesgo de
hipoglucemia si se mantiene la sulfonilurea (sola o combinada con metformina). Se comienza con 10 UI: NPH o detemir antes de acostarse o insulina glargina UI100, UI300 o degludec a cualquier hora.
El ajuste de la dosis de
insulina se hará en función de la
glucemia basal. Así, se aumenta 2UI cada 3 días hasta conseguir una glucemia basal <130 mg/dl o se disminuyen 2UI si la glucemia basal <80 mg/dl.
A los tres meses de haber conseguido que las glucemias en ayunas sean inferiores a 130 mg/dl, se hará una determinación de HbA1c. Si su valor está por encima del objetivo propuesto, será necesario intensificar el tratamiento con
insulina.
Ajustes de las dosis
Los ajustes de las dosis de
insulina se basarán en las mediciones de glucemia. Para facilitar el ajuste sencillo de las dosis de
insulina se propone titular en función de las glucemias preprandiales; si <100 mg/dl: -2 UI; 100-140 mg/dl: misma dosis, 140-200 mg/dl: + 2 UI y > 200 mg/dl: + 4 UI.
Estos ajustes dependerán de los objetivos glucémicos que se pretenda obtener, en función de las características del paciente. En el caso de mezclas de
insulinas con alta proporción de análogo rápido (50/50) con frecuencia habrá que tener en cuenta también la glucemia posprandial.
En caso de glucemias preprandiales altas antes de la cena a pesar de los ajustes o en los casos en que no se consigan los objetivos de HbA1c propuestos, se aconseja añadir una tercera dosis de
insulina premezclada antes de la comida del mediodía comenzando con 4 UI o el 10 % de la dosis diaria total de insulina.
En caso de no conseguir los objetivos de HbA1c propuestos, se añadiría una sucesiva dosis de
insulina rápida (regular o análoga) antes de otra ingesta (desayuno o cena), preferiblemente la que tenga una mayor glucemia posprandial, llegando de esta manera a la pauta basal bolo con tres dosis de
insulina prandial añadidas a la basal.
Adherencia
La
adherencia al tratamiento es un comportamiento complejo influenciado por múltiples factores, entre los que destacan los socioeconómicos, relacionados con el sistema sanitario, con el tratamiento, con la patología o con el paciente.
En cuanto a las intervenciones, principalmente pueden diferenciarse en las que son de tipo técnico, las conductuales o las educativas. Ninguna de las intervenciones estudiada hasta la fecha ha demostrado ser efectiva de forma universal y permanente.
La
adherencia terapéutica es un comportamiento dinámico influenciado por una gran variedad de factores y, por ello, las estrategias para mejorarla deberán individualizarse para cada paciente. Así, la utilización de pautas de medicación sencillas y adaptadas a cada paciente pueden ser de gran utilidad.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Miguel Quesada Charneco, José Miguel Fernández Rodríguez, Isabel Oliveros Chinchilla, Estrella Albacete Saez, Mª Carmen García y García del Real, Mª Carmen Jiménez Masegosa, Carlos Jesús Sánchez Pérez, Juan Manuel Ruano García, José Enrique Rodríguez Camacho, Manuel Rico Cabrera, José Miguel Marín Pérez y Vicente Berna Berna.
