La Sanidad española tiene muchos hitos a destacar, y muchos problemas a atajar, y tanto unos como otros han sido ampliamente debatidos y explicados por expertos en mesas redondas, jornadas e informes monográficos. ¿Qué podría aportar un informe más sobre un tema tan interesante pero tan hablado como es la cronicidad? Quizás el hablar no sólo de ideas y de propuestas, sino de realidades.
Así es como nace el Informe 'Soluciones para la gestión de la cronicidad' elaborado por la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA), con la participación de la Asociación para la Lucha contra las Enfermedades del Riñón (ALCER), la Sociedad Española de Nefrología (SEN), la Asociación Nacional de Directores de Enfermería (ANDE) y la colaboración de Fresenius Medical Care.
La cronicidad en cifras
El preámbulo de este informe lo realiza el presidente de SEDISA, Joaquín Estévez, que además fue el encargado de la presentación de los principales datos recabados en cuanto a la situación de la cronicidad en España a día de hoy.
Antes de hacer un diagnóstico de los pacientes, Estévez realizaba otro del propio Sistema Nacional de Salud, recordando que 'del año 2009 al año 2012, el presupuesto para Sanidad disminuyó en 9.000 millones de euros en España (de 75.000 millones a 66.000 millones de euros), para encontrarnos en la actualidad con un presupuesto en torno a los 56.000 millones de euros. Según los datos publicados por el Ministerio de Sanidad en los últimos años, los desfases entre ingresos y gastos han sido del 25,5 por ciento de media, lo que supone unos 15.000 millones de euros anuales'. Todas estas cifras son vitales para entender la dificultad a la hora de abordar un problema creciente como es la cronicidad.
Tal y como aporta este informe, la mitad de la población 'casi 20 millones de personas' padece al menos una enfermedad crónica, cifras que se espera sigan aumentando teniendo en cuenta el envejecimiento de la población (más del 70 por ciento de los mayores de 65 años tiene alguna enfermedad crónica, siendo cuatro la media de patologías por persona). Todo eso supone que el 80 por ciento del gasto sanitario en España está dedicado a los pacientes crónicos, estimando que tres de cada cuatro visitas a los servicios de urgencias son realizadas por estos pacientes. Asimismo, el presidente de SEDISA hacía hincapié en datos más desconocidos como que 'la mitad de los pacientes crónicos no completa el tratamiento, más del 40 por ciento autorregula su medicación y el 14 por ciento de los ingresos hospitalarios de personas mayores se debe a consecuencias negativas por la ingesta de algún medicamento por automedicación'.
Si este es el balance de la situación actual, en cronicidad, es inevitable mirar hacia el futuro, y es que para tener claras las medidas a tomar, hay que saber prever la evolución de la salud de la población. Lo primero a tener en cuenta es que en el último siglo España ha duplicado los habitantes, pero el número de personas mayores es siete veces más y los octogenarios se han multiplicado por 13. Eso supone que, según los cálculos de los expertos, en 2025 los mayores de 65 años supondrán el 25 por ciento de la población. Todo ello, además, teniendo en cuenta que 'el 35 por ciento de los hombres y el 65 por ciento de las mujeres mayores de 65 años presentan algún tipo de discapacidad, que es severa en la mitad de los casos', según exponía Joaquín Estévez en la presentación del informe.
Haciendo por tanto una primera reflexión en cuanto a la situación de la cronicidad, desde SEDISA se insiste en que 'es prioritario abordar con eficacia y eficiencia los cambios en el sistema sanitario: envejecimiento, pluripatologías y cronicidad'. De esta manera, 'los centros sanitarios han de ir modificando sus planteamientos organizativos tradicionales, para asumir otros modelos con visión de futuro, de viabilidad y respuesta a demandas crecientes. Para ello, se deben contemplar organizaciones más integradoras de los diferentes niveles asistenciales, no solo Atención Primaria y Especializada, sino también teniendo en cuenta los servicios sociales, que aprovechen las oportunidades que brinda el compartir servicios y recursos, ya sean de carácter asistencial o de soporte, y un papel más relevante de los profesionales en la gestión de dichos recursos'.
Por último, a través de este informe, SEDISA también recalca que 'es fundamental el impulso de redes asistenciales que optimicen recursos, con nuevas unidades de cuidados intermedios, el uso de la tele asistencia y del concepto del domicilio como lugar terapéutico, que puede aportar altas prestaciones a bajo coste y un uso eficiente de los recursos disponibles, huyendo del hospitalocentrismo y centrando la atención en torno a los pacientes'.
La comparación con Europa
Si bien esta es la situación en España, para ponerse en contexto es importante saber si se trata de una situación aislada, o es algo generalizado en occidente, y de qué medidas o alternativas se están proponiendo desde nuestros países vecinos para afrontar este cambio demográfico de los sistemas sanitarios.
Con ese fin, José Mª Martín ex-director de Programas de la Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para Europa, dedica también un capítulo especial al informe en el que aporta su perspectiva de la visión europea.
Para empezar, y haciendo referencia al informe Ageing Report, elaborado por la Unión Europea en 2012, se prevé que en toda la Unión Europea, en 2060, se asista a un incremento del 72 por ciento de los mayores de 65 años y del 160 por ciento de los mayores de 80. Es decir, que España sigue la tónica europea. Así, Martín apunta a que 'sin duda, el aumento de la esperanza de vida es una gran noticia porque estamos añadiendo años a la vida. Pero estos datos evidencian otra situación, y es que no necesariamente estamos añadiendo vida a los años: tanto en los países más desarrollados como en los que están en vías de desarrollo, la calidad de vida no crece al mismo ritmo que la esperanza de vida'.
Centrándose ya no sólo en el análisis de la situación, sino en las medidas tomadas al respecto, el experto explica que la estrategia de la OMS 2020 para Europa se centra en garantizar la equidad, en la mejora del gobierno participativo para generar salud y en identificar los desafíos que suponen las enfermedades crónicas. 'En este sentido, el marco funcional en el que deben moverse los sistemas sanitarios para atender la cronicidad implica la existencia de una buena gobernanza en salud y bienestar, personal cualificado, buenas estructuras organizativas y de financiación y apuesta por la investigación, innovación que sirva de base a las acciones de salud y responda a las necesidades detectadas'.
De esta manera, en el seno de la Unión Europea se han implantado estrategias de actuación comunes para ser aplicadas en cada uno de los estados miembros, centradas en los factores de riesgo y determinantes de salud, el impulso de la innovación para un envejecimiento activo, o el apoyo financiero específico como los programas marco de investigación o iniciativas.
Más concretamente, el ex-director de Programas de la Oficina Regional de la OMS se centra en un trabajo reciente que analiza en profundidad la respuesta de los sistemas sanitarios de varios países europeos a la revolución-evolución demográfica y asistencial: Dinamarca, Reino Unido, Estonia, Francia, Alemania, Hungría, Italia, Letonia, Lituania, Holanda y Suiza. 'Los escenarios de estos doce países son sorprendentemente comunes: se diagnostica una fragmentación de la atención sanitaria entre Atención Primaria y Especializada y entre la red sanitaria en la red social. existe un insuficiente apoyo al profesional de enfermería y una cierta descentralización administrativa y financiera, que en ocasiones origina una fragmentación y descoordinación e inequidad entre regiones'. De esta forma, las políticas implantadas para corregir algunas de estas deficiencias parten de una imprescindible coordinación asistencial, como el caso de Suiza o de Estonia, que están a la vanguardia de la implementación de equipos multidisciplinares para el manejo de la carga asistencial.
Estrategias de cronicidad en España
Paloma Casado, subdirectora general de Calidad y Cohesión del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI), también participaba en la elaboración y presentación de este documento, que desde su perspectiva, destaca por ser 'un refundido del estado de la situación desde distintos puntos de vista, además de poner sobre la mesa el estado de proyectos que son novedosos, porque realmente, lo destacado de este estudio es que las medidas propuestas ya se empiezan a llevar a cabo'.
Desde la perspectiva de la representante ministerial, todos los datos y perspectivas aportadas anteriormente hacen evidente que 'el sistema tiene que virar, y creo que ya estamos en ese camino', refiriéndose a la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad del Sistema Nacional de Salud que el Ministerio de Sanidad aprobó en 2012. 'Esta estrategia diseña el camino que han de recorrer las Comunidades Autónomas para hacer frente a este escenario, a la vez que incorpora una serie de líneas estratégicas comunes, objetivos y recomendaciones, que cada una de las comunidades desarrollará en función de sus características y necesidades asistenciales y sociodemográficas. La implantación de estrategias de salud no sólo permite garantizar los principios de calidad, equidad y cohesión del sistema sanitario, sino que también se convierten en instrumentos de utilidad para profesionales y pacientes'.
Concretamente, la Estrategia define seis líneas estratégicas fundamentales que contemplan la promoción de la salud y prevención, pasando por la continuidad asistencial, la reorientación de la atención sanitaria, la equidad en la salud e igualdad de trato y el fomento de la innovación y la investigación, 'teniendo en cuenta que innovar no es sólo hablar de tecnología, sino de replantear las estructuras'.
Para Casado, esta Estrategia es una actuación orientada no sólo a abordar la cronicidad, sino a prevenir la dependencia asociada, minimizar el impacto en salud, reducir la mortalidad prematura de estas patologías, prevenir el deterioro de la capacidad funcional y, en definitiva, mejorar la calidad de vida de los pacientes. 'Y para ello la clave es tener al paciente como agente cooperador en la gestión de su propia enfermedad, porque si la cronicidad no se puede impedir, sí se pueden evitar las consecuencias de la misma'.
Precisamente, Carmen Arias, responsable de la Estrategia de Cronicidad del MSSSI, acudía a la presentación de este documento, para concretar más la situación de algunos de los proyectos relacionados con la estrategia. En primer lugar mencionaba la creación de una herramienta de estratificación de pacientes que se espera esté disponible para todos los médicos, a la hora de planificar sus propios pacientes en consulta. Madrid ha sido la comunidad donde se ha realizado el pilotaje con éxito, y en diciembre de 2015 se espera que se implante en 13 de las 17 CC.AA. Por otra parte, se está trabajando en la creación de softwares adaptados a las patologías crónicas más prevalentes, como es el caso de la EPOC, la diabetes o la enfermedad renal crónica, para que el profesional tenga en su ordenador toda la información que le ayude en la toma de decisiones. Por último, también se está avanzando en la creación de unos indicadores de calidad para realizar un seguimiento de estos pacientes crónicos, 'y que permitan evaluar el seguimiento de la propia estrategia en sí', según Arias. Otras de las ideas que se están trabajando es en la red de escuelas de pacientes, que están activas desde julio en la página web del Ministerio, y en la red de agencias evaluadoras.
La implicación con la enfermedad renal
'Si yo fuera paciente me gustaría saber que hay mucha gente preocupada por mí, implicada en mi problema y en mi enfermedad'. Esa era la primera idea que quería transmitir María Dolores del Pino, presidenta de la Sociedad Española de Nefrología (SEN). Y es que, en este informe, uno de los temas que ha centrado la problemática de los pacientes es la enfermedad renal crónica, que afecta al 11 por ciento de la población adulta, y que supone más de 50.000 pacientes, de los cuales la mitad reciben un trasplante de riñón y la otra mitad sigue en una terapia renal sustitutiva. Todo ello supone el 2,5 por ciento del presupuesto total del SNS. Sin embargo, según Pino 'lo que realmente nos preocupa a los nefrólogos es que un cincuenta por ciento de los pacientes fallece antes de precisar diálisis o trasplante, y fallece por patología cardiovascular'.
Tal y como se explica en este documento, hay una alta tasa de mortalidad en el estadio IV de la enfermedad. 'Este porcentaje tan elevado merece una consideración por parte de los especialistas: es urgente atender a los pacientes en situación de pre-diálisis', explicaba la presidenta de la SEN. Para ello, es necesario disponer de unas consultas específicas donde un nefrólogo y personal de enfermería cualificado evalúen qué técnica es la más adecuada para cada paciente. Los resultados muestran cómo esta medida reduce la mortalidad, aumenta la supervivencia y, teniendo en cuenta los costes directos en indirectos, disminuye los costes globales y contribuye, por lo tanto, a la sostenibilidad del sistema.
'Este escenario propició que hace algún tiempo la Sociedad Española de Nefrología pusiera en marcha su Estrategia en Salud Renal, con intervenciones divididas en programas específicos por áreas estratégicas'. La primera parte, tal como se explica en el informe, se centraba en la Atención Primaria de los pacientes de riesgo. la segunda en atención al paciente ya diagnosticado. la tercera para promover la formación, docencia e investigación sobre la patología, detección y tratamiento en todos los profesionales y colectivos implicados en la salud y en la enfermedad renal. y la cuarta, para difundir y dar a conocer a la comunidad y a los profesionales de la salud el Plan de Salud Renal al completo.
Más allá de los planes de salud, otra cuestión puesta a debate en este escenario era lo que podían aportar nuevas técnicas en el abordaje de la enfermedad, y más concretamente la hemodifiltración online. Según María Dolores del Pino, diversos estudios nacionales e internacionales han puesto de manifiesto los beneficios de la hemodiafiltración online, sobre todo a nivel de supervivencia del paciente. 'Pero, en un escenario de recursos económicos limitados, estamos asistiendo a un escenario de inequidad, ya que algunas Comunidades Autónomas están limitando a los nefrólogos la posibilidad de prescribir esta técnica. Existe un área de mejora notable, basada en la evidencia científica, en beneficio del paciente, de los profesionales sanitarios y del sistema sanitario'.
En esta idea incidía Alejandro Toledo, expresidente de la Federación Nacional de Asociaciones para la Lucha Contra las Enfermedades de Riñón (ALCER), que criticaba que hay inequidades en el sistema y que no todos los pacientes tienen disponible esta nueva técnica. 'Mi preocupación es la inequidad territorial, pero también inequidad en relación al centro donde esté atendido. Las asociaciones de pacientes deben luchar por el acceso a los mejores tratamientos en condiciones de igualdad, pero también es labor de médicos y gestores apoyar sus decisiones atendiendo a la salud del paciente y a la evidencia científica, y no solo en función de condicionantes economicistas o de gestión empresarial'.
La clave: la implicación de todos los agentes
El objetivo de este informe, en palabras de Joaquín Estévez, presidente de SEDISA, es hacer ver que este no es un problema 'solo de los médicos o de los políticos', sino que en la cronicidad deben estar implicados todos los agentes sanitarios. Y es por eso, que 'este documento lo que ha conseguido es sentar en la misma mesa a sectores muy diferentes'.
En el caso concreto de los directivos de la salud, Estévez incide en que 'son los profesionales con una visión más global del entorno sanitario. El conocimiento, en mayor o menor medida, debe abarcar todas las áreas y disciplinas del hecho sanitario: desde el diagnóstico hasta los cuidados, pasando por el pronóstico, el tratamiento y la rehabilitación. Sabemos también de las particularidades profesionales de cada colectivo sanitario: médicos, enfermeras, farmacéuticos, administrativos. E incluso deben tener nociones de disciplinas y sectores próximos al sanitario: informática, nuevas tecnologías, calidad, responsabilidad social, construcción, comunicación, hostelería... Sin olvidar, claro está, lo que nos define y caracteriza frente a otros profesionales: la gestión, la administración y la planificación'.
Pero no son los únicos implicados en la mejora de la gestión de la cronicidad, y es que Jesús Sanz, presidente de ANDE, también insistía en que en este problema la gestión de las enfermeras tiene un papel fundamental. 'Los profesionales sanitarios 'entre ellos el personal de enfermería, cuyo papel es clave' y los servicios sociales han demostrado, en los últimos años, su capacidad para adaptarse y asumir el nuevo rol que demanda la sociedad en un aspecto clave para la supervivencia del Sistema Nacional de Salud: la atención a la cronicidad'.
Tanto desde la perspectiva de Sanz, como desde la del resto de participantes, 'es imposible tratar este tema sin hablar de continuidad asistencial. La continuidad asistencial es una característica primordial de la Atención Primaria intrínsecamente relacionada con la satisfacción de los pacientes crónicos y con su calidad de vida. Se asocia a menos medicalización, menos intervencionismo y menos hospitalizaciones y, por lo tanto, a su contribución con la sostenibilidad del sistema sanitario'.
Principales conclusiones
A modo de conclusión, Joaquín Estévez exponía algunas de las ideas principales en las que los expertos participantes en el informe habían llegado a acuerdos.
Así, algunas de las mismas eran que el abordaje de la cronicidad exige hablar de rediseño del sistema sanitario, participación intercambio, interoperabilidad y gestión clínica, y por lo tanto es necesario realizar una transición demográfica, epidemiológica, terapéutica y asistencial para abordar la problemática de la cronicidad respetando las condiciones de equidad y sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud.
De la misma manera, es importante dejar claro que el nuevo sistema sanitario debe basarse en el continuo asistencial, la promoción de la salud y la prevención primaria. El modelo de actuación debe partir de la identificación y estratificación del riesgo, con implicación de profesionales de enfermería y otros profesionales sanitarios, consideración de la carga de la comorbilidad y multimorbilidad para prever complicaciones asistenciales al final de la vida, en la generalización de herramientas de apoyo a las decisiones clínicas y explotación de los beneficios de los sistemas de información clínica TIC. Estas últimas son el soporte del cambio organizativo y cultural en la gestión y en los procesos por su capacidad para vertebrar la información de los pacientes y el sistema.
Por último, la prevención y gestión de los pacientes y, en especial de los crónicos, de forma óptima es fundamental para la sostenibilidad del sistema con actuaciones que contemplen los aspectos sociosanitarios del paciente y potencien su empoderamiento o capacidad de gestionar su salud.