Los inhibidores de puntos de
control inmunitario nivolumab e ipilimumab han transformado el tratamiento del melanoma, pero hasta ahora su uso ha sido limitado en su mayor parte a la terapia para la enfermedad metastásica irresecable.
La
terapia neoadyuvante no tiene trayectoria en el melanoma, muchos pacientes no ven a un oncólogo médico sino hasta después de realizada la cirugía. De esa manera se pierde una oportunidad para esta población de pacientes, que tienen una enfermedad de tan alto riesgo.
Investigadores de los Países Bajos publican en la revista
NEJM, un artículo de un ensayo clínico para demostrar que ambos fármacos pueden ser utilizados como tratamiento neoadyuvante para pacientes con melanoma resecable de estadio III o melanoma oligometastásico.
En este ensayo de fase 3, se asignó al azar a pacientes con melanoma macroscópico resecable en estadio III a
dos ciclos de ipilimumab neoadyuvante más nivolumab seguidos de cirugía o cirugía seguida de 12 ciclos de nivolumab adyuvante. Solo los pacientes del grupo neoadyuvante con respuesta parcial o sin respuesta recibieron tratamiento adyuvante. El criterio principal de valoración fue la supervivencia libre de complicaciones.
Resultados del estudio
Un total de 423 pacientes se sometieron a aleatorización. Al cabo de una mediana de seguimiento de 9,9 meses, la supervivencia sin complicaciones estimada a 12 meses fue del 83,7 % (intervalo de confianza [IC] del 99,9 %, 73,8 a 94,8) en el grupo neoadyuvante y del 57,2 % (IC del 99,9 %, 45,1 a 72,7) en el grupo adyuvante.
La diferencia en el tiempo medio de supervivencia restringido fue de 8,00 meses (IC 99,9%, 4,94 a 11,05; P<0,001; cociente de riesgo para la progresión, la recurrencia o la muerte, 0,32; IC del 99,9%, 0,15 a 0,66). En el grupo neoadyuvante, 59,0 % de los pacientes presentaron una respuesta patológica importante, 8,0 % tuvieron una respuesta parcial, 26,4 % no respondieron (>50 % tumor viable residual) y 2,4 % progresión; en el 4,2%, la cirugía aún no se había realizado o se había omitido.
La supervivencia sin recidiva estimada a los 12 meses fue del 95,1 % en los pacientes del grupo neoadyuvante que presentaron una respuesta patológica importante, del 76,1 % en los que tuvieron una respuesta parcial y del 57,0 % en los que no respondieron. Los eventos adversos de grado 3 o superior que se relacionaron con el tratamiento sistémico ocurrieron en el 29,7 % de los pacientes en el grupo neoadyuvante y en el 14,7 % en el grupo adyuvante.
Conclusiones de la investigación
Entre los pacientes con melanoma macroscópico resecable en estadio III,
el ipilimumab neoadyuvante y nivolumab seguido de cirugía y terapia adyuvante impulsada por la respuesta produjo una supervivencia sin complicaciones más prolongada que la cirugía seguida de nivolumab adyuvante.
Por todo esto los investigadores concluyen que, en los ensayos de fase 1–2 en pacientes con melanoma macroscópico resecable en estadio III,
la inmunoterapia neoadyuvante fue más eficaz que la inmunoterapia adyuvante.
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Tratamiento del cáncer de piel tipo melanoma según la etapa (American Cáncer Society)
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