A la reunión de Santiago de Compostela acudieron destacados directores gerentes y directores médicos de grandes hospitales de tres comunidades autónomas españolas: Galicia, Asturias y Castilla y León. La consejera de Sanidad de Galicia, Rocío Mosquera, intervino en la clausura de la jornada, junto a…
A la reunión de Santiago de Compostela acudieron destacados directores gerentes y directores médicos de grandes hospitales de tres comunidades autónomas españolas: Galicia, Asturias y Castilla y León. La consejera de Sanidad de Galicia, Rocío Mosquera, intervino en la clausura de la jornada, junto a Ramón Ares, director general de Asistencia Sanitaria del Servicio Gallego de Salud (Sergas), del mismo modo que el gerente del Sergas, Antonio Fernández-Campa, lo hizo en la inauguración. En ambos casos, junto a representantes de la Fundación Bamberg: Ignacio Para (presidente); Salvador Arribas (secretario general) e Ignacio L. Balboa (patrono).
Durante la reunión, se pusieron de manifiesto los logros alcanzados en las tres comunidades autónomas representadas, tanto por los gestores, como por los clínicos, y el papel de la dirección médica como coordinador e integrador de las necesidades entre los diferentes servicios médicos y de dirección. Se trabajó en compartir las ideas y el papel que sobre la gestión de la innovación tecnológica ejercen los servicios centrales de las Consejerías o Servicios de Salud, la gerencia, la dirección Médica y las áreas de gestión clínica. Igualmente se analizó la conveniencia de convenios interhospitalarios, del establecimiento de centros de alta resolución, servicios compartidos como redes radiológicas y laboratorios centrales, así como programas de atención como el Programa de Galicia de Infarto Agudo de Miocardio (PROGALIAM), de gran éxito en esa comunidad y que se ha trasladado a otras.
En el debate participaron, además: Eduardo García Prieto, director gerente del Servicio de Salud de Castilla y León; Francisco José Vilanova, gerente de Gestión Integrada de A Coruña; José Manuel González, gerente del Área de Gestión Integrada de Pontevedra y O Salnés; Luis Verde, gerente del Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela; Francisco Soriano, gerente del Hospital General Juan Cardona de Ferrol (A Coruña); José Jolín, gerente del Complejo Hospitalario de Palencia; Montserrat García Castaño, directora médico del Complejo Hospitalario de Salamanca; Juan Luis Burón, gerente del Complejo Asistencial Universitario de León; José Manuel Vicente, gerente del Complejo Asistencial de Segovia; José María Nieto, gerente del Área Sanitaria de Arriondas (Asturias); Carlos Prieto, gerente del Hospital de la Cruz Roja de Asturias; Alberto de Rosa, director consejero-delegado de Ribera Salud; y Paloma Beltrán y Sabiela Ojeda, de Boston Scientific.
Los dos temas fundamentales tratados en Santiago de Compostela fueron 'La gestión hospitalaria de la innovación tecnológica de alta complejidad y coste' y 'El impacto económico y sanitario de la tecnología sanitaria en los hospitales'. La conferencia final de la reunión la ofreció Alberto de Rosa, y versó sobre 'La gestión privada de hospitales públicos'.
El presidente de la Fundación Bamberg, Ignacio Para, recordó retos como la 'desigualdad existente en el acceso a la tecnología sanitaria entre CC.AA, y también entre España y Europa, así como el envejecimiento de un sistema que se queda obsoleto, ofreciendo también una gran variabilidad. Esto quiere decir que habrá que dotarlo de suficiencia financiera para mantener un plan de renovación y actualización de la tecnología sanitaria, pero eso no será suficiente si no va acompañado por reformas del sistema', indicó.
Antonio Fernández Campa incidió en la 'especial apuesta' del Sergas por la renovación tecnológica y de equipamiento a través del diálogo competitivo y con los proyectos de innovación. 'Algo fundamental dentro de los Servicios de Salud es mantener permanentemente una idea, innovar en tecnología y en procesos y adaptarse a los cambios', apuntó.
Mucho más que máquinas
Eduardo García Prieto destacó la idea de que al hablar de innovación tecnológica 'muchas veces pensamos sólo en máquinas, y la innovación abarca mucho más que eso', y es que también se trata de modificar los productos que tenemos, o crear productos nuevos, y ponerlos en marcha, siendo capaces de imaginar nuevas formas de prestación sanitaria, mejorando su eficiencia y su efectividad.
El representante del Sacyl recordó que en todo momento está presente 'el factor económico limitante', y que lo más importante 'no es integrar los recursos humanos o su gestión, o la gestión de compras, sino fundamentalmente integrar el proceso asistencial. Tenemos una muy buena AP, una muy buena Hospitalaria... pero siempre tenemos que estar tendiendo puentes, que a veces nos destruyen, para pasar de un nivel a otro. Creo que esto lo estamos tratando de hacer en todas las CC.AA: dar ese salto entre la accesibilidad y la seguridad en la atención'.
Todas las CC.AA, por ello, se centran en concentrar la complejidad en determinados dispositivos asistenciales, 'aunque eso choca con el problema existente en los hospitales pequeños, en los que el desarrollo profesional exige tener acceso a estas nuevas tecnologías', señaló García Prieto. Igualmente, explicó que las fórmulas cooperativas en Castilla y León se están encontrando muchas dificultades, ya que no trabajan de forma competitiva, uno contra otro, sino de forma cooperativa, llegando a establecer alianzas estratégicas.
En el ámbito asistencial, lo que parece resultar más difícil es controlar el desarrollo de nuevas tecnologías en los centros, puesto que tal como matizaba dijo García Prieto 'es difícil saber si estamos consiguiéndolo, si prima la eficiencia'. Asimismo ponía el foco de atención en el problema de la necesaria puesta en marcha de los planes de renovación tecnológica en los centros. En este sentido, en Castilla y León, una iniciativa es la del concierto de máquinas, que funciona en cierto modo un alquiler de los equipos.
José Jolín Garijo apuntó que a veces 'se da la innovación per se, porque el hospital de al lado tiene más'. Por otra parte, destacó la eficiencia y la innovación en los bloques quirúrgicos, insistiendo en que muchas veces lo que pretendemos es intentar solucionar la ineficiencia en los quirófanos aumentando su número. 'Hay que preguntarse si estamos dando eficiencia con lo que tenemos, y es un problema de gestión'.
Normas de compra en los hospitales
En otro orden de cosas, los expertos abordaron la necesidad de crear cohesión en las actuaciones tanto de los hospitales, como de los propios profesionales. Para ello, José Manuel González, proponía 'informar tanto al personal y a las casas comerciales, y también no comprar nada que no esté autorizado'. El ex consejero de Sanidad de Galicia destacó, en este mismo sentido, la problemática de la falta de planificación a la hora de introducir alta tecnología en el sistema sanitario, ya que 'la alta tecnología no se introduce a veces en base a criterios asistenciales, sino políticos o de características propias de un lugar, lo que produce que aparezca alta tecnología en sitios con poca casuística y rentabilidad'.
José Manuel Vicente se preguntó 'cómo se debe posicionar la Administración respecto a la innovación, porque lo fácil es decir que hay que potenciarla. Pero si estamos trabajando para evitar el sobre diagnóstico y el sobre tratamiento en muchas patologías, hay que ser conscientes de que la innovación es un peligro que nos acerca a esas cosas'.
Para explicar la situación de Asturias intervenía José María Nieto, que explicaba que en esta comunidad se presta apoyo a los hospitales comarcales, que 'permiten una mayor accesibilidad y, entendemos, una mayor equidad'. Así, se ha potenciado el trabajo en red sanitaria, con pactos de cooperación entre distintas áreas sanitarias. Nieto se centró en tres aspectos de la innovación tecnológica: la vigilancia tecnológica (analizar los resultados en salud), la adquisición (valorar el coste de mantenimiento y la duración) y la generación de nueva tecnología (se encuentran dificultades de participación más activa en el desarrollo de tecnología o en instrumentos compartidos para ello con la Industria). 'La innovación tecnológica debe ir acompañada de modificaciones en la propia organización', puntualizó.
A esta misma idea, Juan Luis Burón apuntó que 'si no se comparten situaciones, es muy complejo; todos los actores deben colaborar y mirar hacia la eficiencia, también la Industria: si no, el sistema es insostenible. Afianzar la innovación tecnológica pasa por acuerdos transparentes'.
Luis Verde, por su parte, compartió el concepto de la 'innovación organizativa', que es 'barata, y puede ser extraordinariamente rentable'. Para que esto sea así necesita, en primer lugar, atreverse, y en segundo lugar, tener una estrategia organizativa. En esta misma línea defendió al profesional 'con iniciativa, con inquietudes: gracias a esto prestamos una gran asistencia, la mayor parte de los grandes profesionales están en el sector público, y es por algo'. Y en innovación farmacológica y de herramientas terapéuticas, abogó por 'buscar alianzas para hacerla efectiva'.
Montserrat García Castaño, recordó que la Medicina 'va mucho más rápido que nosotros, lo que hace que la negociación con los profesionales sea cada vez más difícil'. Igualmente, veía necesaria la tecnología, que está 'obsoleta' y debe renovarse, abogando por cambiar un modelo de gestión 'agotado'.
Otra de las intervenciones la centró Francisco J. Vilanova, que destacó la importancia de que los servicios centrales sanitarios deban determinar 'qué y cómo es la cartera de servicios de cada centro'. Para él, el marco de actuación entre la Industria y el SNS 'debe ser mucho más claro, y con herramientas que nos permitan trabajar conjuntamente; el problema es que suele aparecer la estructura jurídica que frena muchos proyectos. Y debe haber una financiación adecuada'.
Alberto de Rosa explicó que la innovación 'va a seguir apareciendo a todos los niveles, y hay que convertirla en un servicio al ciudadano, hacerla sostenible'. A su juicio, 'hay que replantearse muchas cosas del sistema, incluso la formación de nuestros médicos; y hay que buscar nuevas formas organizativas y alianzas'. Opinaba también que otro de los problemas es que seguimos con estructuras anticuadas, por presiones profesionales o políticas. 'La Industria es una parte de la solución, no del problema'.
Desde el ámbito privado
Abordando esta idea desde el ámbito privado, Carlos Prieto, defendía en este foro que 'un sistema organizativo distinto puede ser mucho más eficaz y eficiente', haciendo ver las ventajas de una gestión privada sin ánimo de lucro y transparente, y sugiriendo que 'el sistema público debería copiar sistemas de organizar procesos, aprendiendo también del privado'.
Francisco Soriano, por su parte, destacó la importancia de la Biotecnología y de la innovación de las organizaciones, y recordó que la gestión hospitalaria se basa en definir prioridades, que no son iguales en todos los hospitales. 'En esas decisiones, el aspecto que nos condiciona es la política sanitaria: se debe mantener el equilibrio entre innovación, calidad y costes. Es básica una evaluación de la tecnología sanitaria', apuntó.
Paloma Beltrán (Boston Scientific), como representante de la Industria, defendía el papel que debe la misma, convirtiéndose en un 'compañero de viaje', sobre todo en 'la toma de decisiones'. La experta continuó exponiendo que 'todo lo que hacemos es coste-eficiente, tenemos que aprender a trabajar así, de lo contrario se nos vuelve en contra. Llevamos años tratando de poner en marcha procedimientos de colaboración público-privada, en los que encontramos todo tipo de resistencias, no por parte de los profesionales, ni de la Industria, sino por no encontrar la ventana donde encajar esa relación'. Por último, concluyó que 'cuando nosotros desarrollamos y ponemos en manos de los profesionales una tecnología implantable ya hemos pasado muchos filtros. Aunque en los concursos públicos no se valora la eficiencia, ni tenemos dónde encajar esta parte de la información; y nos cuesta mucho sustituir innovaciones por familias nuevas sin modificar precios', añadió.
¿Quién decide?
Los representantes de la Fundación Bamberg, Ignacio Para e Ignacio L. Balboa, lanzaron una interesante cuestión: en última instancia, ¿quién decide sobre la incorporación de tecnología sanitaria? Un ex consejero de Sanidad como José Manuel González respondió así: 'Quizás habría que preguntarse antes quién debería decidir. Los gerentes son facilitadores de lo justo, de lo que funciona y no de cualquier cosa'.
González pidió una visión 'menos localista y más generalista, más integradora con el sistema'. En su opinión 'la implantación de nuevas tecnologías debe decidir la autoridad sanitaria máxima; cómo debería decidir es otra cosa: aquí sí que influyen las agencias de evaluación, los clínicos, la dirección médica... pero se trata de que decida quien tiene la capacidad de ver el sistema sanitario como un todo. Los clínicos tienen un papel importante, son agentes del sistema, pero no el sistema', afirmó.
Con este aspecto tenía mucho que ver 'El impacto económico y sanitario de la tecnología sanitaria en los hospitales', la segunda redonda de la jornada, que presentó Francisco José Vilanova. Este explicó que en materia de evaluación 'habría que proporcionar buena información sobre la eficacia, la seguridad, la calidad y la efectividad clínica de cada procedimiento, el coste efectividad y el impacto que la nueva tecnología puede tener en el hospital. Esta evaluación la tienen que hacer agencias especializadas, en contacto directo con los servicios centrales de los sistemas de salud, que son los que deben marcar la cartera de servicios; y se debe definir claramente la financiación y a quién se dota de esta'.
Las preguntas claves al introducir tecnología sanitaria son para el representante del Sergas: 'qué impacto tiene en la salud de la población, quiénes se van a beneficiar de este impacto, a qué coste y qué alternativas existen a esa nueva tecnología'. Y después, 'a nivel macro la autoridad sanitaria debe responder sobre prestaciones y financiación; a nivel de gestores de cómo introducirlo en cada centro; y a nivel micro, determinar qué paciente concreto avala la incorporación el que mejor, es el profesional sanitario quien mejor conoce esa tecnología'.
Antonio Fernández-Campa habló, por su parte, de la preocupación 'por estar dotado del equipamiento necesario y la capacidad de evaluación correcta, para ver si en cada caso hay valor añadido o fascinación tecnológica'. Y otra clave a la que se refirió el gerente del Sergas es que los gestores sanitarios, en su actuación, deben considerar que con esta se realiza no sólo un gasto, sino una inversión en salud: 'Probablemente, dentro del sistema sanitario no hemos sido capaces de convencer a los órganos financiadores de este punto', dijo. Para Fernández-Campa, en todo caso, 'es crucial la medición de ese impacto económico'; y se refirió a proyectos que se realizan en Galicia, como el 'Innovasalud'.
José Manuel González se refirió en este punto al 'problema creciente del ritmo vertiginoso al que crecen las nuevas tecnologías: la diagnóstica, pero también la farmacológica'. Si bien, seguramente se evalúa bien el impacto de la tecnología desde el punto de vista económico, 'quizás no se haga tanto desde el punto de vista de resultados en salud; es una asignatura pendiente', dijo, y planteó que sí ha avanzado en el trabajo conjunto entre los gestores y las empresas de alta tecnología, aunque pidió que estas 'se responsabilicen un poco más de los resultados de esa tecnología, que haya más riesgo compartido y compromiso'.
Experiencias compartidas y reevaluación
El ex consejero de Sanidad veía más como 'situaciones anecdóticas que reales' las experiencias existentes en materias como convenios interhospitalarios o riesgos compartidos, 'lo que nos permitiría competir menos entre los hospitales e ir más a hacer cosas que beneficien a la población'. Y se refirió a los laboratorios centrales como 'una aspiración que sí que tiene valor económico, ecológico y de resultados en salud'.
En este punto, José María Nieto reiteró la experiencia positiva que se está viviendo en Asturias. Y se apuntó a la defensa de que la evaluación es una cuestión 'básica', y que deben realizarla las agencias 'pero también nosotros como servicio público, y hacerlo de forma ágil, eficaz y por medio de organismos que sean lo suficientemente independientes; que se retrase una decisión de las agencias por motivos administrativos es algo que debemos evitar'.
Ignacio Para se refirió a la 'multitud de evaluaciones existentes (agencias, las 17 CC.AA, hospital, servicio...), con una presencia muy pequeña de verdaderos especialistas sobre lo que es esta evaluación. Las sociedades científicas están trabajando de forma paralela al propio sistema; y no se las puede excluir'. Y planteó la opción de que en las CC.AA se creara un fondo común para gastos de alto impacto. José María Nieto vio esta opción 'muy interesante', es decir, 'crear una bolsa central en áreas, siempre controlando las indicaciones los médicos'.
El tema de la reevaluación fue el más debatido. 'No es lógico volver a evaluar', señaló Nieto, quien abogaba por 'mejorar las alianzas en materia de evaluación. No es lo mismo evaluar sobre la calidad de un producto, que la evaluación sanitaria del impacto sobre la salud, de la relevancia clínica del coste-eficacia de un producto. Eso debería hacerse a nivel nacional, con decisiones vinculantes aceptadas por todas las CC.AA'. Y al mismo tiempo, 'la innovación tecnológica, por volumen, si la centramos en un solo organismo, acabamos saturándolo: se puede repartir en distintas agencias, manteniendo criterios claros y homogéneos'.
Fernández-Campa reconoció el problema de que haya 17 agencias de evaluación, aunque apuntó al 'camino ya iniciado por el Ministerio, en el sentido de que trabajemos las agencias en red, distribuyéndose entre las distintas CC.AA qué temas debemos evaluar cada una, para después evaluar todas conjuntamente. Es un proceso largo y complicado, pero es el camino'. Y en materia de evaluación de medicamentos, abogó por ir hacia una mayor complicidad entre la Industria y los diferentes Servicios de Salud.
Respecto al fondo común, el gerente del Sergas indicó el riesgo de que se 'rompiera la sensación de coste para quien toma la decisión de gasto. Para José Manuel Vicente, el fondo 'rompería el actual sistema de financiación, sería muy complejo', y José Jolin planteó el debate sobre qué consecuencias tiene la evaluación, porque 'hay muchas cosas que todos estos años no se han hecho bien' y sobre 'quién no debe evaluar'. Sabiela Ojeda apuntó que se debe 'invertir en la innovación que genera valor, y desinvertir en aquello que no aporta'.
Colaboración público-privada
En la conferencia final, Alberto de Rosa se refirió a 'La gestión privada de hospitales públicos'. De Rosa destacó que los recortes en el SNS, en estos años de crisis, se han realizado en tecnología, en gasto farmacéutico y en recursos humanos y ahora 'nos encontramos con un sistema más envejecido, con menos apego por parte de ciudadanos y profesionales'. Apuntó también que en todos los países se busca un sistema sanitario justo, universal; sostenible en el tiempo; y con un cada vez mayor nivel de especialización de los profesionales.
Para el director consejero-delegado de Ribera Salud, dentro de las reformas necesarias, la colaboración público-privada puede aportar muchos elementos de reflexión dentro del sistema público, cuyas necesidades de reforma serían fundamentalmente cuatro: incrementar la flexibilidad en los modelos organizativos, buscando nuevos modelos de financiación; cambiar la estructura de los recursos humanos: buscar que el profesional ese alinee con las mejoras en resultados de salud; utilizar herramientas del siglo XXI: sistemas de información compartidos o una red de servicios sociosanitarios; y movilizar todos los recursos, públicos y privados.
De Rosa realizó 'recomendaciones', producto de su experiencia en Ribera Salud. Estas pasaban lo fundamental del modelo de financiación capitativa; modelos de integración asistencial; sistemas de información integrados; cultura y objetivos compartidos, trabajo en red; modelos de gestión poblacional; y cambio de estructura organizativa, con el de los gestores como primer paso.