La insulina de acción prolongada es necesaria para pacientes con diabetes tipo 2 no controlada con tratamiento oral

El objetivo principal en los pacientes con diabetes es mantener la glucemia en rangos normales y de la forma más fisiológica posible, con el menor riesgo de hipoglucemias. La insulina se muestra como el fármaco más potente y efectivo en el control de la diabetes. La aparición de la insulina de acción prolongada y de administración cada 24 horas se convierte en una herramienta fundamental para pacientes con diabetes tipo 2 no controlada con tratamiento oral. El papel de la insulina no sólo es el ajuste de la glicada en casos en los que no se han agotado las opciones orales, sino también en los inicios de tratamiento en los que existe una insulinopenia o una insulinorresistencia tan elevada que han aparecido síntomas cardinales de diabetes. A la hora de iniciar la insulinoterapia hay que educar tanto al paciente como a su cuidador para que lo haga de forma correcta: ajustes de dosis, dispositivo, técnica de administración así como nociones nutricionales básicas. Es necesario que conozcan cómo actuar ante una hipoglucemia. En este contexto, cabe destacar la importancia de las nuevas tecnologías aplicadas a la diabetes, que tratan de aumentar el control, la calidad de vida y la seguridad de estos pacientes. Entre estos elementos destacan la utilización del monitor continuo de glucosa y la implementación de sistemas multimedia con sistemas de alarma interconectados con el médico o educador de referencia.

Perfil de pacientes

Los pacientes con diabetes tipo 2 susceptibles de iniciar la pauta con insulina son los que manteniendo el tratamiento con metformina y valorando de forma personalizada el control con dos o tres fármacos no consiguen el objetivo de glicada. A este grupo se pueden sumar los pacientes diabéticos con enfermedad renal y filtrados <30% en donde ciertos fármacos, como metformina y algunos iDPP4, están contraindicados. También se deben tener en cuenta a los ancianos no controlados con metfomina más un iDPP4 y los muy sintomáticos con glicadas >10%.

Pauta combinada

El uso combinado de arGLP1, ISGLT2 o iDPP4 junto con la insulina basal frente a la utilización de varias dosis de insulina postpandrial tiene la ventaja de asociar pérdida de peso y menor riesgos de hipoglucemias. Al inicio, se deben realizar controles más frecuentes y si es preciso disminuir dosis de insulina. Hay que tener en cuenta que, en líneas generales, los pacientes asumen que el inicio de la insulinización es por un estado avanzado de su diabetes, por malos controles, por una dieta o un sobrepeso que no han controlado bien, y del que se culpabilizan.

Inicio

La insulinización debe iniciarse cuando con modificaciones de estilo de vida más antidiabéticos no insulínicos no se alcanza el objetivo de control glucémico. También se puede plantear al comienzo de la enfermedad, si aparece pérdida de peso inexplicable por otra causa, cetonuria intensa o síntomas cardinales de diabetes. En estos casos, debe sospecharse un déficit de insulina grave, especialmente con hemoglobina glucosilada (HbA1c) > 9 %. Durante el seguimiento puede ser necesaria la insulinización transitoria ante determinadas circunstancias o episodios intercurrentes, como puede ser la aparición de fiebre, traumatismos graves, tratamiento con corticoides, cirugía mayor, embarazo, hospitalizaciones…, o la insulinización permanente, cuando con fármacos no insulínicos no se consiga el control glucémico adecuado para las características individuales del paciente. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Marta Llaudes Soler, María del Mar Pérez Beixer, Daniel Emil Bandila Bandila, Isabel Herrero Giménez y el endocrinólogo Francisco José Rodríguez Selles, de Alicante, y los médicos generales Alfonso Domenech Irles, Fernando Navarro Ros y la médico de Familia Marina Botella, de Valencia.