La
insulina humana se utiliza para controlar el azúcar en sangre en las personas que tienen
diabetes tipo 1 o
diabetes tipo 2 y que no se puede controlar con medicamentos orales. Existen varios tipos de
insulina disponibles que varían en la rapidez con que actúan y el tiempo que pueden controlar la glucosa en la sangre.
Para determinar qué tipos de
insulina y cuánto necesita cada paciente, se considerarán factores como el tipo de
diabetes, niveles de glucosa, fluctuaciones del nivel de glucosa en la sangre durante el día y estilo de vida.
Variabilidad glucémica
La
variabilidad glucémica comprende las oscilaciones en los niveles de glucosa en sangre, tanto en frecuencia y duración, e incluye elevaciones de glucosa en ayunas y posterior a las comidas, así como episodios de hipoglucemia (glucosa <70 mg/dl) que ocurren a lo largo del día y en diferentes días.
Algunos pacientes presentan mayor variabilidad que otros y tienen diferencias importantes en la magnitud de esas fluctuaciones con los valores de hemoglobina glucosilada. Es decir, que una persona que vive con diabetes puede tener un valor de hemoglobina glucosilada relativamente en control y aun así presentar grandes variaciones en su glucosa.
Complicaciones
En algunos estudios se ha logrado relacionar con mayor aumento de complicaciones de la
diabetes. Por eso, las
insulinas juegan un papel fundamental regulando dicha variabilidad. La hemoglobina glucosilada se utiliza como parámetro de control de la
diabetes, aunque solo refleja un promedio de la glucosa en los últimos tres meses. No logra reflejar la variabilidad glucémica ni los episodios de hipoglucemia, sobre todo en pacientes con aparente control por hemoglobina glucosilada.
El uso de algunos índices de
variabilidad glucémica, tales como el
Low Blood Glucose Index (LBGI) que se centran en los valores de
hipoglucemia y la automonitorización de glucemia capilar, permiten predecir entre un 60 y un 75% de los episodios de
hipoglucemias graves en las 24h siguientes, tanto en pacientes con
diabetes tipo 1 como en los que tienen tipo 2 con pauta insulínica.
Pauta terapéutica
En el
nuevo algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2 se reserva el uso de
insulina al inicio de la enfermedad, de forma habitualmente temporal, en aquellos pacientes con elevaciones glucémicas importantes y muy sintomáticos, y en las fases más avanzadas de la enfermedad, cuando ya no es posible alcanzar el objetivo de control glucémico con el tratamiento no insulínico.
El objetivo principal del
tratamiento antidiabético es el control de la
hiperglucemia, con el fin de prevenir las complicaciones tanto agudas como crónicas de la diabetes tipo 2. A la hora de conseguir dicho objetivo, la
insulina es una de las herramientas más potentes que se puede emplear.
Recomendaciones
Como señala el consenso para el manejo de la
hiperglucemia en el paciente con
diabetes tipo 2 de la ESD y la ADA (noviembre de 2022), la principal ventaja de la terapia con insulina es que permite reducir la glucosa de manera dosis dependiente y así puede manejar casi cualquier valor de glucemia que presente el paciente.
En el curso evolutivo de la
diabetes tipo 2 hay que centrarse en tres momentos diferentes en los que la
terapia con insulina puede ser necesaria.
En primer lugar estarían aquellos pacientes que en el inicio de la enfermedad presentan síntomas graves de
hiperglucemia: pérdida de peso inexplicable por otra causa, cetonuria intensa o síntomas cardinales de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia...), que hacen necesaria la pauta con
insulina para reducir cuanto antes la hiperglucemia grave. Debe sospecharse un déficit de insulina grave, especialmente en aquellos pacientes que debutan con HbA1c >9%
En segundo lugar, estarían los pacientes en los que pese al tratamiento intensivo con otros fármacos distintos a
insulina no se consigue el objetivo de control deseado. Por eso, es necesario añadir
insulina.
Por último, estarían aquellas situaciones en las que también en el curso evolutivo de la enfermedad, la
terapia con insulina es necesaria de manera transitoria. Bien porque los tratamiento no insulínicos estén contraindicados, cirugías, embarazo…, o por hiperglucemia secundaria transitoria en el contexto de otra enfermedad, como puede ser la sepsis.
Terapia combinada
Hay que recordar que combinar agentes orales con
insulina reduce la HbA1c entre el 0,4% y el 1%. La mayoría de las combinaciones de
antidiabéticos orales con insulina permite una reducción en la dosis diaria requerida de
insulina. La combinación de hipoglucemiantes orales en pacientes con
diabetes tipo 2 tratados con insulina y con un control inadecuado de la glucemia tiene efectos positivos sobre el control de la glucemia y las necesidades de insulina.
Según diversos estudios, tres de cada cuatro pacientes que ya están tratados con insulina basal no alcanzan sus objetivos de control. Así, intensificar el tratamiento supone un beneficio para el paciente, disminuyendo la morbimortalidad.
El
ajuste de insulina se hará en función de las necesidades de la dieta, según las características del paciente, pautando mayores dosis en la comida que suela ser más copiosa. Los ajustes de
dosis de insulina se establecerán teniendo en cuenta las mediciones de glucemia realizadas después, en el periodo de acción de la dosis que se va a ajustar.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Ángel Fenoy Soriano, Francisco Javier González Comeche y Fátima Delgado Peña, del Centro de Salud de Cartagena Este, y José Gestido Santomé, Marta Iglesias Collazo y Julia Pérez Graña, de Cangas.
