Integrar todos los datos del paciente y compartirlos en todos los ámbitos asistenciales es fundamental para afrontar el reto de la cronicidad. Este es uno de los principales mensajes que se desprenden de la jrnada 'Nuestro reto: el abordaje de la cronicidad', organizada de forma conjunta por la Fundación de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA) y el Servicio Riojano de Salud (SERIS), que se ha celebrado n el Hospital San Pedro de Logroño y que se realiza con la colaboración de Fresenius Medical Care, Novartis y Pfizer.
Y es que, tal y como recuerda Joaquín Estévez, presidente de SEDISA, algo menos de la mitad de la población española, unos 20 millones de personas, padecen al menos una enfermedad crónica, unas cifras que se espera que sigan creciendo de forma continuada debido al envejecimiento de la población (más del 70 por ciento de los mayores de 65 años tiene alguna enfermedad crónica, siendo cuatro la media de patologías por persona).
Así, el paciente crónico se ha convertido en uno de los retos más importantes de los sistemas sanitarios. Para este experto, 'la gestión de los sistemas de salud ha de girar en torno a la formación del paciente crónico como protagonista del control de su propia enfermedad'.
En esta jornada, apunta la doctora Mª Luz de los Mártires, gerente del SERIS, se presentan los trabajos que se han realizado en La Rioja en materia de cronicidad, y permite definir una Estrategia para el abordaje de la misma y varios programas para diversas enfermedades crónicas. Y es que, recuerda, 'garantizar la continuidad e integridad de la atención es el reto y objetivo de todo sistema sanitario, consolidando un modelo de asistencia sanitaria compartida entre Atención Primaria, Especializada y los Servicios Sociales y trabajando con procesos clínicos integrados entre todos los ámbitos asistenciales'.
En esta línea, el Gobierno de La Rioja viene priorizando la aplicación de los protocolos y programas de las patologías más prevalentes, en función del nivel de riesgo de cada paciente. Para ello, explica la doctora De los Mártires, la comunidad cuenta 'con una historia clínica electrónica (SELENE) que integra todos los datos del paciente, está extendida a todo el territorio, es compartida en todos los ámbitos asistenciales y permite el acceso al propio ciudadano, lo que potencia su autocuidado'.
Además, agrega, a SELENE se le ha incorporado una funcionalidad denominada Gestor de Cupos y de Cronicidad, que permite estratificar la población por patologías, y, en base a toda la información de cada paciente, recogida en todos los ámbitos, 'posibilita hacer un seguimiento individualizado incluyendo al cuidador primario (si lo requiere) y su entorno social'. Y, por último, apunta en este sentido que 'gracias a la participación de los profesionales es posible ofrecer al ciudadano/paciente los cuidados más eficaces y eficientes a su estado de salud'.
Estrategia en enfermedad renal crónica
Uno de los temas de mayor interés tratados en la jornada es el de la asistencia integrada al paciente con enfermedad renal crónica (ERC), a cargo de la doctora Emma Huarte, jefe de la Sección de Nefrología del Hospital de San Pedro y representante institucional de la Estrategia de ERC del SNS.
Para esta experta, la atención a la ERC 'debe ser una atención global, que aborde la totalidad de las fases por las que discurre, desde una primera preventiva y de promoción de hábitos de vida saludable hasta el abordaje y el tratamiento de las complicaciones asociadas a la enfermedad'.
Además, debe integrar a los diversos ámbitos asistenciales, promoviendo la comunicación, colaboración y coordinación entre los diferentes profesionales implicados, lo que permite que la enfermedad pueda ser acometida con homogeneidad. Y es que, recuerda, 'la ERC es un proceso continuo que se inicia en la Atención Primaria (foco fundamental de la detección) y finaliza en la Atención Especializada (referencia última del tratamiento renal sustitutivo)'.
Según la doctora Huarte, dado que se puede clasificar la ERC en estadios, es posible una estratificación de su severidad. Así, a mayor estadio, mayor complejidad, demanda asistencial de Atención Especializada/Urgencias, y de recursos sanitarios.
De ahí la importancia de poder contar con una Estrategia. Esta experta presenta el modelo de Estrategia de Cronicidad, que 'desarrolla una gran parte de las acciones que ya están actualmente en marcha y nos ha ayudado a determinar puntos de mejora. Por otro lado, nos va a permitir cuantificar, mediante indicadores, la dimensión de su implantación y en qué puntos debemos mejorar. Por otro lado, se ha propiciado un avance en la coordinación con Atención Primaria, punto clave de toda la estrategia'.
Respecto a si esta estrategia repercute positivamente en la sostenibilidad del sistema, la doctora Huarte apunta que lo hace en varios niveles. En primer lugar, porque se incide en la información del ciudadano para que cuide su salud renal y evite factores de riesgo; en segundo lugar, porque plantea una detección precoz y, por tanto, la toma de medidas correctoras y de enlentecimiento de la progresión de la enfermedad; y en tercer lugar, porque se fomenta el autocuidado del paciente y su participación activa en el tratamiento y en la toma de decisiones respecto a las opciones de diálisis más apropiadas.
Entre estas opciones, la jefe de Nefrología del Hospital San Pedro destaca la diálisis domiciliaria 'que es la más rehabilitadora, la que más calidad de vida aporta y la más sostenible para el sistema'.
Gestión de la información
Por su parte, el doctor Manuel Ruiz de Ocenda, director de la zona básica de salud (ZBS) de Alberite, ha abordado el tema de la gestión de la información de pacientes crónicos en Atención Primaria. Para este experto, la gran cantidad de información que se genera en una consulta de AP, la necesidad de establecer cuál de esa información es relevante a largo plazo para el correcto manejo de las patologías del paciente y las dificultades originadas por la población con enfermedades crónicas, junto a la realidad de disponer un tiempo limitado en las consultas, 'hace que tanto en La Rioja como en todo el país sea una necesidad disponer de un instrumento que permita proporcionar al profesional la información relevante, necesaria y de forma rápida'.
Así, el doctor Ruiz de Ocenda, apunta que desde hace pocos meses se ha puesto a disposición de los médicos de familia, pediatras y personal de Enfermería de su zona y del resto de las ZBS de La Rioja, dentro de historia clínica (Selene AP), el 'gestor de cupo', que intenta dar respuesta a estas necesidades.
'Los profesionales sanitarios de la ZBS Alberite han colaborado desde el primer momento en la elaboración de indicadores para cada una de las patologías crónicas más prevalentes, garantía de que se buscaba sobre todo una información práctica para el clínico. Posteriormente se han ido incorporando otras iniciativas coordinadas por un grupo de profesionales de AP, con la colaboración de facultativos de AE en cada patología relevante para mejorar lo ya conseguido y proporcionar más información al clínico', asegura.
Tal y como señala el director de la ZBS de Alberite, el 'gestor de cupo', en sus cinco meses de funcionamiento, ya ha contado con casi 27.000 accesos, 'lo que indica que parece que vamos por buen camino', apunta.
Esta herramienta permite al profesional tener información actualizada diariamente tanto de lo que acaba de pasar a sus pacientes (si pasó por Urgencias hospitalarias o si fue atendido en la consulta de otro especialista) 'como de datos sobre el grado de control de sus pacientes crónicos, como por ejemplo, qué pacientes diabéticos no tienen pedida una analítica en el último año o qué pacientes con enfermedad renal crónica están tomando medicación que necesita un especial cuidado'.
Para este experto, todas las comunidades autónomas se mueven en los mismos escenarios, y destaca que el proyecto de La Rioja tiene como valor el contar con una historia clínica electrónica única y compartida en todos los niveles asistenciales, un pleno desarrollo de la eReceta y otras estrategias de intervención comunitaria (carpeta personal de salud, gestor de cupos, aula virtual, etc.).