'El papel del interferon pegilado es fundamental en la triple terapia, en la que se emplean agentes antivirales directos (AAD) como boceprevir o telaprevir, para aumentar la eficacia porque evita el desarrollo de resistencias, circunstancia que ocurre en prácticamente el cien por cien de los casos si los agentes antivirales directos se administran sin interferon pegilado', ha destacado Ramón Planas, jefe de la Unidad de Hepatología del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, que ha participado en el simposio satélite 'La base del éxito. El común denominador', organizado por Roche en el marco del XXXVII Congreso Anual de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), que se ha celebrado esta semana Madrid; en el simposio se ha debatido sobre los nuevos escenarios emergentes en el tratamiento de la hepatitis C a partir del desarrollo de nuevas terapias
En opinión del doctor Planas 'es indudable que hay que elegir el interferon pegilado que sea capaz de mejorar la eficacia de la triple terapia. En este contexto, diversos meta-análisis han demostrado que interferon pegilado alfa 2-a, gracias a su mayor tamaño y vida más prolongada, consigue unas mayores tasas de respuesta', ha señalado.
Otro de los motivos por los que los expertos consideran el interferon pegilado alfa 2-a como idóneo para esta nueva modalidad de tratamiento es que 'presenta un volumen de distribución reducido, alcanza mejores concentraciones en un hígado con circulación alterada por la fibrosis y la capilarización sinuosoidal'. En la actualidad Roche Farma comercializa interferón pegilado alfa-2a (40KD), bajo el nombre de Pegasys y Ribavirina (Copegus).
El doctor Manuel Romero, jefe del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital de Valme de Sevilla, a través de su ponencia 'Nuevas variables en la toma de decisiones terapéuticas', explica qué factores predictores influyen a la hora de decidir un tratamiento para el paciente. En su opinión, 'estamos ante dos escenarios: los pacientes con genotipo 1 que se van a beneficiar de la triple terapia, y los pacientes con genotipo 2, 3, y 4 que los vamos a seguir manejando siguiendo los planteamientos de los últimos diez o doce años'.
Variables para el tratamiento a aplicar
Las variables que influyen en la decisión sobre qué tratamiento se implementa a los pacientes con genotipo 1 son el tipo de respuesta al tratamiento anterior en los pacientes que fallaron un tratamiento en el pasado; el grado de fibrosis: los pacientes que presentan fibrosis avanzada cuentan con menos posibilidades de curación, por lo tanto se utilizarán las últimas terapias disponibles; polimorfismo de la interleuquina 28B, una mutación genética que define la sensibilidad al interferon pegilado y a la ribavirina: para que funcione la triple terapia con boceprevir y/o telaprevir es necesario que interferon pegilado y ribavirina funcionen y esto se puede conocer a partir de un análisis que puede clasificar a los pacientes que cuentan con un genotipo favorable a la curación; la carga viral basal, antes del tratamiento: si un paciente tiene una carga viral baja se puede acortar el tratamiento cuando se trata con doble terapia; y la respuesta a las cuatro semanas de tratamiento con interferon pegilado y ribavirina: pacientes que son capaces de eliminar el virus en cuatro semanas tienen tantas posibilidades de curarse que podría cuestionarse añadir un tercer fármaco.
Programas de atención multidisciplinar para el paciente con hepatitis C
'En la actualidad, los nuevos tratamientos de la hepatitis C suponen un incremento significativo de las tasas de respuesta viral sostenida que pasan del 40-45 por ciento con el tratamiento estándar al 75 por ciento con la terapia triple en los pacientes previamente no tratados. Igualmente, esta nueva forma de tratamiento es eficaz en más del 80 por ciento en los pacientes con recidiva tras el tratamiento estándar; del 50-60 por ciento en los pacientes con respuesta parcial tras el tratamiento estándar y del 31 por ciento en los auténticos no respondedores al tratamiento estándar', explica Ramón Planas.
En esta línea, Javier García-Samaniego, del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Carlos III, moderador del simposio, añade que 'a este nuevo escenario clínico hay que añadir una mayor complejidad en el manejo del tratamiento de los pacientes con hepatitis C, es decir, tenemos nuevos fármacos que presentan nuevos efectos adversos, contamos con nuevas reglas de interrupción y podemos acortar el tratamiento en un porcentaje muy significativo de pacientes'.
'El manejo de los efectos secundarios de las triples terapias y el problema de la adherencia son factores clave', asegura Montserrat García Retortillo, del Servicio de Hepatología del Hospital Clinic de Barcelona. Tal y como explica en su presentación sobre 'Retos en la era de la triple terapia', 'el aumento del número de reacciones adversas y el número de comprimidos que van a tener que tomar los pacientes son dos factores que juegan en contra del cumplimiento de la triple terapia. Por tanto, será más necesario que nunca potenciar todas aquellas estrategias encaminadas a aumentar la adherencia. En este sentido, nosotros seguimos apostando por los Programas de Atención Multidisciplinar para tratar estos pacientes porque han demostrado que aumentan de forma significativa tanto la adherencia como la eficacia del tratamiento de la hepatitis C con interferon pegilado más ribavirina y que, además, constituyen una estrategia coste-efectiva'.
Esta experta asegura que para simplificar el tratamiento con esta modalidad de terapia 'deberíamos facilitar la interacción entre el paciente y el equipo responsable del control del tratamiento así como, en la medida en que sea posible, la administración de la medicación en sí. Para ello es útil, por ejemplo, dar indicaciones sobre los alimentos con los que pueden tomar los fármacos'.
El camino hacia la individualización del tratamiento
En la actualidad, cada hospital cuenta con su propio protocolo para el manejo de los pacientes con hepatitis C debido a los avances en el manejo de la enfermedad. 'Las nuevas terapias han generado grandes expectativas y junto al coste de este tratamiento han hecho que surjan numerosos algoritmos sobre coste-efectividad de los planteamientos terapéuticos', indica el doctor Romero.
Asimismo, este experto explica cómo 'la Agencia Española del Medicamento y de Productos Sanitarios reunió a un grupo de expertos para definir las líneas fundamentales en las recomendaciones en el manejo de pacientes con hepatitis C genotipo 1 y que actualmente se encuentra en fase de aprobación'.
'Esta guía permitirá clasificar a los pacientes en subgrupos, de forma que tengamos al menos 15 o 16 escenarios en los que poder manejar a los pacientes. Es el camino hacia la individualización del tratamiento', asevera.