'Hay que priorizar más en la fragilidad y en la dependencia', esa es la idea que Domingo Ruiz Hidalgo, de la Unidad de Geriatría del Hospital de La Santa Creu i Sant Pau, exponía durante la mesa sobre el paciente pluripatológico que centraba la atención de los asistentes al XXXIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) en Málaga.
Su exposición se basaba en el argumento de que las Guías de Práctica Clínica, si bien buscan reducir riesgos innecesarios y la variabilidad de la práctica clínica, tiene el inconveniente de que están centradas en la enfermedad y no en el propio paciente, con el añadido de que los estudios clínicos en las que están basadas excluyen a un alto porcentaje de pacientes ancianos con multimorbilidad. 'Además en las guías cuando utilizan la variable edad la tratan de forma homogénea', pero en la realidad no todo el mundo envejece igual. Debido a toda esta falta de evidencia clínica en este tipo de pacientes complejos de edad avanzada, el ponente pedía que si bien se debe conocer las recomendaciones de la guía 'también se debe evaluar el plan terapéutico y se deben de tener en cuenta las preferencias del paciente'. Es decir, pensar si las recomendaciones de la guía cambiarían realmente el pronóstico del paciente, y considerar los beneficios y de los riesgos de cada caso, teniendo en cuenta las patologías subyacentes.
Otra de las problemáticas con los pacientes pluripatológicos es la polimedicación, tema que abordaba Mª Antonia Agustí Escasany, del Servicio de Farmacología Clínica del Hospital Universitario Vall d'Hebrón. En este sentido presentaba algunos de los resultados del proyecto PUMEA, sobre la utilización de medicamentos en pacientes de avanzada edad en España, en el que ha participado entre otros su hospital, con el objetivo de evaluar si existe una buena fiabilidad de los diferentes criterios de prescripción potencialmente inapropiada de medicamentos, como son los criterios STOPP, START.
Así aportaba datos como que la media de fármacos que tomaban los pacientes en el momento del ingreso era de 10, y que en el 87,6 por ciento de los pacientes se observaba algún criterio de medicación inadecuada. En concreto, en el 20 por ciento de los pacientes se observaba una prescripción inadecuada, mientras que el 12 por ciento sufría de inframedicación o prescripción omitida, pero era en el 54 por ciento de los casos cuando se daba la situación más grave, y es que aparecía tanto la prescripción inadecuada como la inframedicación según las diferentes patologías.
Reorientar la asistencia
Agustí Escasany insistía en que ante esta situación 'en los últimos años han surgido iniciativas que intentan optimizar los tratamientos de crónicos complejos', como las conocidas como medidas de desprescripción. Igualmente, citaba la creación de diversos programas informáticos que crean alertas de seguridad en la historia clínica del paciente si el tratamiento no es el adecuado, que podrían resultar útiles para reducir la medicación contraindicada, pero que aún tienen por mejorar.
Por último, Manuel Ollero Baturone, de la Unidad Clínica de Medicina Interna del Hospital Universitario Virgen del Rocío, insistía en que 'no es que el tema de los crónicos sea más o menos importante, es que tenemos que asumir que ha cambiado el concepto de enfermedad', para lo cual 'tenemos que abordar el problema no desde la perspectiva de la enfermedad, sino desde la perspectiva de un paciente con múltiples problemas'. Si bien no todo se basa en el tratamiento, y es que todos los ponentes recordaban que 'lo verdaderamente difícil es identificar a los pacientes precozmente', para llegar a prevenir la enfermedad.