La clasificación de las dislipemias determina el riesgo y orienta el tratamiento

Las dislipemias se caracterizan por la alteración en la concentración de las fracciones de grasa que posee el plasma sanguíneo. Estas alteraciones pueden provocar graves efectos en el corazón, arterias y en el cerebro. No obstante, las grasas y los lípidos son indispensables para la vida, ya que constituyen una fuente de energía, sirven para la síntesis de hormonas y protegen las vísceras. Hay dos grasas cuyos niveles conviene vigilar: el colesterol y los triglicéridos. Su exceso, fundamentalmente el del colesterol, es un factor de riesgo cardiovascular. Los ácidos grasos saturados aumentan el LDL y reducen el HDL, mientras que el ácido oleico y el linoleico reducen todas las fracciones, incluyendo el HDL. Las grasas trans aumentan el LDL y los triglicéridos, y a la vez reducen el HDL, con lo cual se vuelven altamente aterogénicas. Se agregan a estos efectos su influencia positiva sobre la insulinorresistencia. El estilo de vida adoptado por las personas es una de las causas que determinan la dislipemia. Por eso, las modificaciones en el estilo de vida, incluyendo hábitos alimentarios saludables y ejercicio físico, son los pilares para su tratamiento. Como el paciente muchas veces no percibe la hipercolesterolemia como una enfermedad molesta o dolorosa ni como un peligro potencial es complicado conseguir estos cambios en el estilo de vida. Determinación lipídica Para valorar los niveles de colesterol se lleva a cabo una extracción de sangre antes de los 35 años de edad en hombres y de los 45 años en mujeres. Si se detecta una tasa elevada, se deberá repetir la prueba a los dos o tres meses. Si la situación persiste, se recomienda hacer un cálculo del riesgo cardiovascular y una exploración cardiovascular básica, con una analítica de sangre y orina con determinación de fracciones del colesterol LDL, HDL, triglicéridos, glucosa, creatinina, ácido úrico y transaminasas, además de un electrocardiograma. Cuando no resulte posible controlar las cifras elevadas del colesterol y los triglicéridos es preciso asociar algún tratamiento farmacológico. Si el colesterol se encuentra por encima de 240 mg/dl, las medidas iniciales serán higiénicas y dietéticas, y su objetivo, reducir el LDL a menos de 160 mg/dl. Si después de tres meses no se alcanza el objetivo se planteará el procedimiento farmacológico, que dependerá del nivel de riesgo y del perfil de cada persona en particular. Pauta farmacológica Los pacientes que deben recibir tratamiento farmacológico son los que tienen antecedentes de enfermedad vascular arteriosclerótica, los que han presentado infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, revascularización coronaria u otros procedimientos de revascularización arterial, ictus isquémico y enfermedad arterial periférica, ya que se consideran como de muy alto riesgo cardiovascular y se establece que se debe alcanzar un objetivo terapéutico para el CLDL por debajo de 70 mg/dl o bien reducir sus niveles basales en un 30 por ciento. Los diabéticos tipo 2 suelen presentar un aumento de partículas LDL pequeñas y densas con una concentración de CLDL no muy elevada, una concentración aumentada de triglicéridos y una disminución de la concentración de CHDL, que es lo que se conoce como dislipemia aterogénica. En estos pacientes hay que optimizar el tratamiento antidiabético, un adecuado control de la presión arterial, promover una dieta saludable como la dieta mediterránea, el ejercicio regular y el abandono del hábito tabáquico. Los pacientes con enfermedad renal crónica son de muy alto riesgo cardiovascular y más si tienen un filtrado glomerular por debajo de 30 ml/min/1,73m2, estableciendo el mismo objetivo de control que para los pacientes con alto riesgo cardiovascular. Aunque el uso de estatinas reduce la mortalidad total en pacientes que no requieren diálisis, en los que están en diálisis el efecto sobre la mortalidad total y episodios cerebrovasculares no es significativo, aunque sí reducen la muerte por causas cardiacas y los episodios cardiovasculares. Factores de riesgo Según la tabla SCORE, son considerados pacientes de alto riesgo cardiovascular los que tienen el cálculo de riesgo entre 5 y 10  y se establece para ellos un objetivo terapéutico para el CLDL inferior a 100 mg/dl. En pacientes con hipertrigliceridemia se recomienda el tratamiento no farmacológico que incluye la abstinencia etílica, reducción calórica, restricción de azúcares simples, y en caso de diabetes un adecuado control glucémico. Además, está indicada la utilización de fibratos, especialmente cuando la hipertrigliceridemia es superior a 500 mg/dl para limitar el riesgo de pancreatitis. En pacientes polimedicados es necesario tener en cuenta el incremento de efectos secundarios con la administración de estatinas metabolizadas por el citocromo P450 con otros fármacos que utilizan la misma vía metabólica. En el caso de los pacientes que presentan infección por el VIH, la terapia antirretroviral puede incrementar la colesterolemia y la trigliceridemia, lo que contribuye a aumentar el riesgo cardiovascular en esta población. Clasificación Para poder abordar correctamente las dislipemias hay que conocerlas y clasificarlas. Ateniéndonos al perfil lipídico, están la hipercolesterolemia aislada, donde se produce un aumento del colesterol total a expensas del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (C-LDL); la hipertrigliceridemia aislada, con una elevación de los triglicéridos de origen endógeno, a costa de las lipoproteínas de muy baja densidad, VLDL, o exógeno, con quilomicrones, o ambos; la hiperlipemia mixta, cuando el colesterol total y los triglicéridos están elevados y la hipoalfalipoproteinemia, que se manifiesta con una disminución del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad C-HDL. Esta clasificación permite aproximarse al riesgo del paciente y orientar el tratamiento. Si presenta aumento de los niveles plasmáticos del colesterol total, con incremento moderado de triglicéridos y disminución de CHDL, el paciente tendrá mayor riesgo de padecer algún evento cardiovascular que otro individuo que presente hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia aisladas. Si el paciente presenta una elevación grave de los triglicéridos (>1000 mg/dl), estará en riesgo de padecer una pancreatitis aguda. Etiología Según la etiología, las dislipemias pueden ser primarias, adquiridas o secundarias. Las primeras son de causa genética y se generan por mutaciones en uno o más genes que intervienen en la síntesis y/o metabolismo de las lipoproteínas. Se caracterizan por darse en más de un familiar, asociarse a valores de lípidos y lipoproteínas considerablemente alteradas con respecto a los valores de referencia, por presentar manifestaciones clínicas características, consecuencia del depósito de lípidos en zonas atípicas y por asociarse frecuentemente a enfermedad cardiovascular prematura. Las adquiridas, como su nombre indica, están producidas por situaciones que derivan del paciente. Por su parte, las secundarias son consecuencia de la presencia de otra patología de base. Las dislipemias adquiridas y secundarias pueden corregirse parcial o totalmente eliminando o controlando el factor causante, mientras que en las dislipemias primarias los tratamientos no solo van a consistir en medidas higiénico-dietéticas y farmacológicas, sino también en terapéuticas específicas y complejas, como transplante de hígado o aféresis de LDL, en las dislipemias adquiridas y secundarias el tratamiento se orienta hacia la causa de base que genera la alteración lipídica. Si se sigue la clasificación Fredrickson-OMS, se valoran los aspectos fenotípicos y se basa en el lípido y lipoproteína aumentados. Resulta de utilidad porque permite ordenar las hiperlipemias, aunque presenta importantes limitaciones como su incapacidad para diferenciar el origen y el mecanismo responsable de la alteración lipídica. Tampoco contempla las hipolipemias, como la disminución de los niveles plasmáticos de C HDL. En la actualidad, su empleo en la práctica clínica es limitado. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas David Antonio Minchola Guardia, Cristina Castella Cuesta y Héctor González Soares, de Girona; los médicos de Familia Kut-Hu-Mi Mpongo Tshilumbu, Raquel Gambín Follana, Reinaldo Sánchez Lizarraga y Ainoa Selma García, de Orihuela; Demetrio Iglesias Gallego, Javier Rosado Vilches, Pedro José Martínez Serrano, Miguel Ángel Hernández Tárraga y Teodoro Garrido López, del Centro de Salud San Andrés, en Murcia, y Griselda Martin Carpena, Ana Esther Gallego González, Agustin José Llanes Mena y el endocrinólogo Jordi Caballero Corchuelo, de Barcelona.