Se ha demostrado que las
estatinas tienen un papel fundamental para los pacientes con artropatía coronaria, en general, y para el
síndrome coronario agudo (SCA), en particular.
Todos los pacientes con SCA deben recibir
estatinas, salvo contraindicación o intolerancia. Es conveniente iniciar el tratamiento de la forma más precoz posible, probablemente en el mismo momento en que se atiende al paciente e incluso antes del ICP.
Se ha incluido una nueva recomendación en pacientes que presentan un SCA, cuyos niveles de
LDL no están en el objetivo, a pesar de tomar la dosis de
estatina máxima tolerada y
ezetimiba, se debe considerar agregar un
inhibidor de PCSK9 de forma temprana después del evento (si es posible, durante la hospitalización).
Es imprescindible que el tratamiento con
estatinas esté presente al alta del paciente, y es conveniente controlar las concentraciones lipídicas y la función hepática y renal al cabo de unas semanas del alta, de 4-6 semanas, según la guía europea.
Accidente cerebrovascular
A diferencia del SCA, en el
accidente cerebrovascular (ACV) los ensayos aleatorios no aportaron suficientes datos para establecer si las
estatinas son seguras y efectivas en los casos de
accidente cerebrovascular isquémico agudo y en el AIT.
En cuanto al
accidente cerebrovascular, no hay una recomendación expresa sobre cuando hay que iniciar el tratamiento con
estatinas en pacientes con
ACV.
En términos de
prevención secundaria de la
enfermedad cardiovascular se recomienda que tras una evaluación inicial de factores y hábitos de riesgo se implante un tratamiento
hipolipemiante intensivo (
estatinas a las dosis máximas toleradas, junto con
ezetimiba o una combinación con un
inhibidor de PCSK9, si es necesario) para pacientes con antecedentes de
accidente cerebrovascular (ACV) isquémico,
accidente isquémico transitorio (AIT), según la Guía de Dislipemias de la SEC-SEA de 2019.
Evidencia científica
En algunos estudios epidemiológicos se ha demostrado que la elevación del
colesterol total y el
cLDL y el descenso del
cHDL se asocia con una mayor mortalidad
cardiovascular. Los factores de riesgo independientes para el desarrollo de
enfermedad arterial periférica son el
colesterol total, el
cLDL, los
triglicéridos y la lipoproteína (a).
En el estudio de Framingham se comprobó que el cociente
colesterol total/c
HDL fue el mejor predictor de
enfermedad arterial periférica. Se ha comprobado que el tratamiento de la hiperlipemia reduce la progresión de la
enfermedad arterial periférica y el desarrollo de isquemia crítica.
Prevención secundaria
El tratamiento
hipolipemiante, que ha demostrado su utilidad en la
prevención secundaria de cardiopatía isquémica, también ha mostrado su eficacia en
enfermedad arterial periférica, en cuanto a reducción de nuevos
eventos cardiovasculares (nivel de evidencia A) en otros territorios, así como en la progresión local de la enfermedad.
El tratamiento recomendado de forma inicial es la modificación dietética. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la
dieta sola no será útil para conseguir los objetivos terapéuticos, por ello en esos pacientes con objetivos exigentes debe introducirse el tratamiento farmacológico.
Tratamiento de elección
Las
estatinas son el tratamiento farmacológico de elección. Se recomienda la utilización de
estatinas en
prevención cardiovascular secundaria, independientemente de las cifras de
colesterol. Aunque la calidad de la evidencia es moderada, en pacientes con enfermedad coronaria estable, el tratamiento con dosis intensivas de
estatinas reduce de forma significativa del riesgo de
IAM no fatal y de la variable compuesta de IAM fatal y no fatal, así como en la de
ictus fatal y no fatal, frente al tratamiento con dosis bajas de
estatina.
Se recomienda en pacientes en
prevención secundaria y con intolerancia a las
estatinas bajar la dosis o cambiar a otra
estatina. Si persiste la intolerancia a estatinas a pesar de las medidas anteriores, una opción son los fibratos. En caso de intolerancia a
estatinas y fibratos se sugiere como otras opciones el uso de
ezetimiba o resinas.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Rubén Cordón Ruiz, José Montoya Arenas y Ana Martínez Labuena, de Zaragoza, y los médicos de Atención Primaria Estanislao Puig Agullo, Octavio Sosa Meza, John Fredy Cuero Cuero, Claudia Rodríguez Caicedo, Sergiu Nepotu Mandrescu y José González Batista, de Alicante.
