Los actuales objetivos terapéuticos para el control de las cifras de colesterol LDL son cada vez más ambiciosos, teniendo en cuenta la evidencia que cuanto menor es el colesterol LDL, menos eventos cardiovasculares.
Hay que tener en cuenta la necesidad de los pacientes de realizar un cambio en el estilo de vida cuando son diagnosticados de hipercolesterolemia. Deben realizar dieta baja en grasas saturadas y ejercicio. Tanto los profesionales sanitarios como los pacientes no hacen hincapié en modificar su estilo vida, dieta, ejercicio y pérdida de peso.
La falta de adherencia al tratamiento farmacológico pautado es otra de las causas por las que no se consiguen los objetivos terapéuticos. En ocasiones, los pacientes están polimedicados y pueden dejar de tomar alguna medicación de forma involuntaria o incluso voluntaria.
Otro aspecto a considerar son los efectos secundarios. Algunos pacientes tratados con estatinas refieren mialgias y molestias articulares que hacen que dejen de tomarse la medicación.
Cumplimiento terapéutico
Para alcanzar niveles adecuados de colesterol es fundamental que el paciente cumpla correctamente el tratamiento, incluyendo cambios en el estilo de vida y en las medidas farmacológicas.
Los resultados de los ensayos clínicos apoyan la utilización de ezetimibe en asociación con estatinas en todos los pacientes en los que no se alcanza el objetivo terapéutico a la dosis máxima de estatina tolerada o si no se puede usar por efectos adversos u otros motivos.
Recomendaciones
Así, en prevención secundaria o riesgo muy elevado, con diabetes con lesión de órgano diana, 3 o más FRCV, diabetes tipo 1 de más de 20 años de evolución, ERC avanzada, SCORE calculado 10%, hipercolesterolemia familiar con otro FRCV asociado se recomienda una reducción de al menos el 50% con respecto a los niveles basales con un objetivo de LDL<50 mg/dL.
En los pacientes en riesgo alto, muy mal control de algún FRCV, hipercolesterolemia familiar sin más FRCV, DM sin lesión de órgano diana o DM tipo 1 de >10 años de evolución, enfermedad renal crónica moderada o SCORE 5-10%, la reducción debe ser de al menos el 50% con respecto a los niveles basales con un objetivo de LDL<70 mg/dL.
En riesgo moderado, pacientes jóvenes con DM de menos de 10 años de evolución, SCORE entre 1-5%, el objetivo de LDL será < 100 mg/dL, al igual que en los pacientes con riesgo bajo, SCORE <1%.
Acción sinérgica
Cuando se quiere obtener una reducción potente de las cifras de colesterol, se realiza el uso concomitante de dos fármacos de distinto mecanismo de acción que se potencian para bajar el colesterol LDL.
Por eso, la
combinación estaría indicada en los casos con cifras de colesterol elevadas que se quiera conseguir al menos una reducción del 50-60%. También, en pacientes que han presentado efectos secundarios con otras estatinas, ya que la rosuvastatina tiene mejor perfil de efectos secundarios. Si se inicia en combinación con ezetimibe, se necesita menos dosis.
Adherencia
No podemos olvidar que la adherencia terapéutica es un caballo de batalla en el paciente crónico. Y esto adquiere un papel aún más protagonista en el paciente con elevado riesgo cardiovascular, que suele ser un paciente polimedicado. La utilización de una combinación fija que permita reducir el número de comprimidos siempre tiene un impacto positivo en el cumplimiento de la prescripción, lo que asegura que se obtiene el efecto que se desea conseguir.
Con esta combinación se pueden conseguir reducciones de cLDL del 56 hasta el 63%. De hecho, en el estudio EXPLORER-2 se demostró la superioridad de la combinación con ezetimiba frente al uso de rosuvastatina en monoterapia en pacientes de alto y muy alto riesgo. En los resultados, se observó cómo la reducción de cLDL fue mucho más marcada en el grupo de terapia combinada, alcanzando un 70% de reducción media, frente a un 57% en el brazo en monoterapia.
Mecanismo de acción
La rosuvastatina tiene su acción en el hígado, que es el órgano diana para la disminución de los niveles de colesterol. Aumenta el número de receptores LDL hepáticos en la superficie celular y eleva la absorción y el catabolismo de LDL e inhibe la síntesis hepática de vLDL. De esta forma, reduce el número total de partículas vLDL y LDL. Globalmente, hace que desciendan los niveles elevados de cLDL, CT y TG e incrementa el cHDL. Disminuye los valores de ApoB, colesterol no HDL, VLDLc, TG-VLDL e incrementa los valores de ApoA1.
Además, reduce los cocientes de cLDL/cHDL, CT/cHDL, no cHDL/cHDL y ApoB/ApoA1. El efecto terapéutico se obtiene una semana después del inicio de tratamiento y el 90% de la respuesta máxima se empieza a alcanzar a las dos semanas. La respuesta máxima se alcanza generalmente a las cuatro semanas de tratamiento y se mantiene a partir de ese momento.
Por su parte, ezetimibe se dirige al transportador de esterol, el NPC1L1 (=el Neimann-Pick C1-like), responsable de la captación intestinal de colesterol y fitosteroles. Inhibe selectivamente la absorción intestinal del colesterol y de otros esteroles de origen vegetal relacionados, hasta un 54%.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Carmen Arca Pichel, del Centro de Salud Bueu, Margarita Cores Abalo, del Centro de Salud Illa de Arousa, José Gestido Santomé, del Centro de Salud Cuntis, y Ana Mª Regueiro Moreira, Adeslas Pontevedra; María Gracia Tricas, Jesús Martín Lalinde Herrero, Antonio del Ruste Navarro y Ana Isabel Usón Martín, de Zaragoza; Marco A. Blázquez Miguel, Juan Ruíz García, Carla Lázaro Rivera, Mónica Recio Vázquez, Luis Francisco Molina Blázquez y Almudena Amor Salamanca, Torrejón de Ardóz, y los cardiólogos María Reyes Oliva Encabo, Ana María García López, Rafael Gómez Vicente, Javier Alonso Bello, Rosa María Jiménez Hernández y Juan Caro Codón.
