La detección y el manejo de los factores de riesgo cardiovascular debe ser conjunta

El riesgo cardiovascular establece la probabilidad de sufrir en un determinado periodo de tiempo un episodio cardiovascular. Existen ciertas variables que favorecen la aparición de dichas enfermedades cardiovasculares, que es lo que se conoce como factores de riesgo y se definen como un elemento o una característica mensurable que tiene una relación causal con un aumento de frecuencia de una enfermedad y constituye factor predictivo independiente y significativo del riesgo de contraer una enfermedad. La asociación de más de un factor de riesgo cardiovascular eleva de manera importante dicho riesgo. Así, se considera hipertensión arterial a aquella que presenta cifras de sistólica mayores a 140 m/m Hg y/o diastólica igual o superior a 90 m/m de Hg. A la hora de controlar la hipertensión, también hay que tener en cuenta la hipercolesterolemia. Se considera fundamental la determinación del LDL-c como dato necesario para el diagnóstico y tratamiento de las dislipemias, sin olvidar HDL-c y triglicéridos, así como historia familiar. Así, ante un riesgo moderado o bajo hay que conseguir un LDL < 115; si el riesgo es alto se debe llegar a un LDL < 100 o si el LDL se encuentra entre 100 y 200 conseguir un descenso de al menos un 50% y si es muy alto hay que plantearse un LDL <70 o si el LDL se encuentra entre 70 y 135 conseguir un descenso de al menos un 50%. Diabetes Con respecto a la diabetes, hay que recordar que es una enfermedad con una alta prevalencia. El estudio di@betes indica que 13,8% de la población española padece diabetes tipo 2 y hasta una tercera parte desconoce esta situación. Diversos estudios muestran que el control estricto de los FRCV en los diabéticos tipo 2 puede disminuir en un 50% la aparición de complicaciones micro y macrovasculares y reducir el riesgo de mortalidad. La obesidad también se asocia a numerosas comorbilidades, como la enfermedad cardiovascular y a determinados factores de riesgo relacionados, como puede ser la hipertensión arterial o la diabetes. Así mismo el tener un IMC más alto durante la infancia se ha visto que tiene un nexo de unión a un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en la edad adulta. En los últimos años, ha aumentado considerablemente en nuestro país. Sedentarismo La relación de la inactividad y el sedentarismo con el aumento de riesgo de la enfermedad cardiovascular es más que conocida. En una Encuesta Nacional de Salud, tan solo el 39,1% de los encuestados realizaba el ejercicio físico deseable siendo discretamente inferior en las mujeres; sin embargo, en ellas se produce un aumento de la práctica deportiva a medida que aumenta la edad. El estudio Framingham pone de manifiesto la relación entre el consumo del tabaco y el aumento de riesgo de enfermedad coronaria y enfermedad vascular periférica. El consumo de tabaco en España se asemeja a la mayoría de los países de la Unión Europea con una prevalencia entre el 30 y el 36% de la población. Factores secundarios También hay que tener en cuenta que hay sustancias que podrían ser consideradas marcadores intermedios y podrían contribuir al riesgo si se encuentran elevadas, como el fibrinógeno como factor protrombótico, la proteína C reactiva como factor de la inflamación, la homocisteína o determinadas lipoproteínas, todas ellas en estudio. Entre los factores secundarios se pueden incluir el estrés, el alcohol, los factores psicosociales como el bajo nivel socioeconómico, el aislamiento social, la depresión, etc. El estrés laboral o familiar puede actuar sobre el corazón por varios mecanismos como el aumento de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial. Asimismo, la liberación de catecolaminas puede dañar el endotelio arterial y facilitar la formación de la placa ateromatosa. Además, actúa sobre los mecanismos de coagulación favoreciendo la formación de trombos. También se ha estudiado la relación de enfermedades cardiovasculares con las hormonas sexuales. En ese sentido, las mujeres en edad fértil sufren menos eventos, lo que pone de manifiesto el efecto protector estrogénico, el cual desaparece tras la menopausia, equiparándose la incidencia de enfermedad con los hombres. Escalas de valoración A la hora de valorar el riesgo cardiovascular, hay varias tablas que permiten calcularlo. La mayoría están basadas en la cohorte del estudio de Framingham, que tiene una incidencia de cardiopatía isquémica superior a la de la población española. Por eso, en nuestro país se suele optar por la tabla SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) que estima la probabilidad de morir por enfermedad cardiovascular, coronaria y no coronaria, en los próximos 10 años, es decir, el riesgo cardiovascular. Son tablas sencillas de utilizar porque incluyen pocos parámetros: edad, sexo, presión arterial sistólica, colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y tabaquismo. Teniendo en cuenta estos datos, es importante establecer una detección y abordaje completo de los factores de riesgo cardiovascular. En hipertensión, el diagnóstico se establece con al menos dos medidas de presión arterial, una en cada brazo; una diferencia de 10 a 15 mmHg entre ambos, se asocia con un incremento del riesgo cardiovascular y cuando la diferencia es más importante, debe sospecharse una estenosis de la arteria subclavia. Es recomendable confirmar el diagnóstico con AMPA y a veces con MAPA de 48 horas. En cuanto a las cifras de normalidad, se tiende a ser más estrictos, con una sistólica de entre 120 y 140 y una diastólica de 80 y 90. En el tratamiento, si la hipertensión es leve, con cambios en el estilo de vida, poca sal y ejercicio físico puede ser suficiente, si hay que pasar a una pauta farmacológica, se puede optar por los IECA o ARAII, diuréticos y calcioantagonistas solos o en combinación según cifras de presión arterial, quedando los betabloqueantes y otros para situaciones especiales. Pautas a tener en cuenta Para el tratamiento de las hiperlipidemias, además de la dieta mediterránea y el ejercicio físico moderado, las estatinas han demostrado reducir los episodios cardiovasculares, incluso en pacientes sin enfermedad cardiovascular. La ezetimiba es una buena opción para intolerantes o para asociarla a estatinas. La diabetes se determina con un glucemia en ayunas de 100 a 125 y HbA1c de 5,7 a 6,4. La ADA recomienda valorar tratarla con metformina sobre todo en fases precoces, asociada a dieta y ejercicio físico moderado y regular. Los iSGTL-2 y los agonistas del GLP-1 se asocian a una disminución del peso y riesgo cardiovascular global; además continúan siendo muy importantes los iDPP-4, ambos después de la metformina y asociados a ella; el resto de los fármacos quedan para situaciones especiales. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Francisco Bacariza Piñón, Francisco Tarrio Tobar, Alberto Bravo Pereir, del Centro de Salud López Mora, y José Manuel Rodríguez Macia, del Centro de Salud Cuba.