La diabetes es un factor de riesgo cardiovascular a tener en cuenta en prevención primaria

Un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) es una característica biológica, un hábito o estilo de vida que aumenta la probabilidad de padecer o de morir a causa de una enfermedad cardiovascular (ECV). Al tratarse de una probabilidad, la ausencia de los factores de riesgo no excluye la posibilidad de desarrollar una ECV en el futuro y su presencia tampoco implica necesariamente su aparición. Los principales factores de riesgo pueden ser no modificables (edad, sexo, factores genéticos/historia familiar) o modificables, precisamente los de mayor interés, ya que en ellos cabe actuar de forma preventiva: hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus (DM) y sobrepeso/obesidad (particularmente la obesidad abdominal o visceral), frecuentemente unidos a la inactividad física. Para valorar y clasificar los factores de riesgo cardiovascular se dispone de varias tablas. La SCORE es una de ellas. Con sus gráficos de color según el riesgo individual facilita el entendimiento por parte del paciente y ayuda a corregir sus factores de riesgo. La mayoría de las tablas para calcular el riesgo CV están basadas en la cohorte del estudio de Framingham, que tiene una incidencia de cardiopatía isquémica superior a la de la población española. Actualmente, se dispone de una calibración para España de la ecuación de Framingham y de las tablas de las últimas recomendaciones de las sociedades europeas que utilizan datos provenientes de 12 países europeos, incluido España. A pesar de que tienen limitaciones, es incuestionable la efectividad del cálculo de RCV a través de las tablas de predicción, puesto que segmentan el RCV de manera objetiva y comparable, y motivan al paciente a cumplir las recomendaciones médicas. Lo que sí hay que recordar es que no existe una tabla de riesgo ideal, por tanto, debería basarse en la población objetivo, valorar el riesgo cardiovascular total y utilizar el mayor número de variables de interés clínico y suponer una evaluación integral del paciente. Probabilidad La valoración del riesgo cardiovascular corresponde a la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular en un determinado periodo, generalmente 5 años o más. Entre las enfermedades cardiovasculares que se incluyen están la cerebrovascular y la cardiopatía isquémica; la claudicación intermitente no se suele incluir para calcular el riesgo cardiovascular, aunque también existen ecuaciones para ello. Por lo tanto, en el cálculo del riesgo cardiovascular se incluyen dos componentes distintos. Por un lado, está la mortalidad cardiovascular, el conjunto de las complicaciones cardiovasculares letales y no letales, las complicaciones cardio-isquémicas; ya sean objetivas, como el infarto agudo de miocardio, o subjetivas, como la angina de pecho; las cerebrovasculares u otras. Por otro lado, se recoge el tiempo utilizado para el cómputo: 10 años (lo más habitual), 20 años o toda la vida. Enfermedades incluidas Lo primero que hay que considerar en una tabla para calcular el riesgo cardiovascular es qué enfermedades incluye, ya que el valor del riesgo será diferente para un mismo paciente si se utilizan distintas tablas. El riesgo más elevado se obtendría con las tablas que calculan el riesgo cardiovascular propiamente dicho, el más bajo con las que obtienen el riesgo de muerte cardiovascular, y los valores intermedios de riesgo si se utiliza una tabla que calcula el riesgo coronario o de infarto de miocardio. El riesgo coronario en general se obtiene multiplicando el riesgo de infarto por un factor de 1,5, mientras que el riesgo cardiovascular multiplicando dicho riesgo por 1,3. Hay que recordar que a efectos práctico, el riesgo coronario y el cardiovascular son muy similares. Las variables habituales que se incluyen son edad, sexo, presión arterial sistólica, colesterol total, HDLc, historia de tabaquismo o de diabetes. Otras variables medibles que podrían ser de interés en prevención primaria cardiovascular son el índice de masa corporal, diámetro cintura, la hemoglobina glicosilada, los antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz, triglicéridos, presión arterial diastólica. Riesgo elevado A la hora de valorar el riesgo cardiovascular, hay que tener en cuenta la diabetes. Las personas con diabetes presentan un riesgo cardiovascular mayor comparadas con cohortes sin diabetes equiparables en edad, sexo y otros factores de riesgo. Por lo tanto, la presencia de diabetes es un factor de riesgo cardiovascular que se debe tener en cuenta en la valoración integral del riesgo en prevención primaria. Por eso, es importante el tipo de diabetes, su duración y el grado de control. En todos los consensos y algoritmos, la existencia de diabetes supone como mínimo la existencia de un riesgo cardiovascular alto o muy alto. Por el hecho de ser diabético hay que tomar actitudes terapéuticas que van más allá de controlar la glucemia. Hoy día el control de la diabetes pasa por la mejora del riesgo cardiovascular. Valoración integral El riesgo cardiovascular requiere de una evaluación integral de los diferentes factores y, en ese sentido, las tablas son de gran ayuda, por lo que deben estar más presentes en la práctica clínica diaria. En este contexto, es necesario tener en cuenta parámetros clínicos como los que están establecidos en las tablas de riesgo, como la SCORE; es decir, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, presencia de enfermedad cardiovascular en el paciente, enfermedades crónicas, como la diabetes y la enfermedad renal crónica; evaluar la alimentación y estilo vida para poder establecer de forma global el riesgo cardiovascular de un paciente y según estos datos poder aplicar la necesidad de iniciar un tratamiento hipolipemiante, y el objetivo de LDL según el riesgo. Toma de decisiones Las tablas son de utilidad por la orientación que proporciona en la toma de decisiones, en la adecuación en el grado de intervención al grado de riesgo y en la cuantificación de los progresos del paciente en cuanto al control de sus factores de riesgo. Por eso, en la evaluación del riesgo cardiovascular del paciente hay que hacer una valoración global, teniendo en cuenta sus antecedentes personales y familiares, su estilo de vida, las comorbilidades asociadas y tratamientos farmacológicos, además los condicionantes sociofamiliares, lo que puede reclasificar al paciente en uno u otro nivel de riesgo. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología Oreste Vaccari y Manuel Cancho Maña, los médicos generales Andrés Alvarez González, Emilio Ruiz Jarillo y José María Villanueva Rebollo, y el internista Inocencio Hernández Batuecas, del Centro de Salud San Jorge, en Cáceres; los médicos de Atención Primaria Antonio Franco Mata y Francisco Ferrer Pulido, el endocrinólogo Daniel Cabo Navarro y el cardiólogo Javier Mora Robles, de Marbella; Juan Calderón Vega, Carmen Tabero Ortiz, Manuel Guisado Quintana y Pedro Velez Morgado, de Zafra; los médicos de Familia Pilar Sanz Velasco e Isabel Fernández Represa y los cardiólogos Verónica Suberviola Sanchez y Sem Briogons Figuero, del Hospital Infanta Leonor; los médicos de Familia Luis Fernández Pacheco Corchado, Yolanda Martin Blázquez y Vicente Zabala Alarcia, y la cardióloga Cristina Beltrán Herrera, del Centro de Salud Ensanche Vallecas; los médicos de Familia Roberto García Montero, del Centro de Salud Reina Victoria; Jesús Francisco Benito Ruesca y José Miguel Roldan Gaspar, del Centro de Salud Molina de Aragón, y Belén Corredor Palomino, del Centro de Salud Collado Villalba Estación, y los cardiólogos Santiago de Dios Pérez y José Florit Martín, del Hospital de La Zarzuela; Edii Velásquez Arias, del Hospital Torrelodones y la médico de Familia Carmen García Alarcón, del Centro de Salud El Abajón Las Rozas.