El manejo adecuado del enfermo cardiovascular exige del médico una especial visión de conjunto
2 de octubre 2017. 11:52 am
Hay numerosos estudios que aportan cifras y porcentajes de prevalencia de diabetes, hipertensión, dislipemia y la asociación de las tres. Así, la prevalencia de hipertensión arterial e hipercolesterolemia es del 20-30% en edad adulta, y puede llegar hasta el 60% en el caso de mayores…
Hay numerosos estudios que aportan cifras y porcentajes de prevalencia de diabetes, hipertensión, dislipemia y la asociación de las tres. Así, la prevalencia de hipertensión arterial e hipercolesterolemia es del 20-30% en edad adulta, y puede llegar hasta el 60% en el caso de mayores de 65 años.
En general hay bastantes pacientes pluripatológicos, ya que una patología si no está bien tratada o el paciente no cumple con su medicación suele conllevar la aparición de otra patología o incluso puede ser que el paciente tenga tres patologías a la vez.
Así, existe más o menos un 40% de pacientes con las tres patologías a la vez y un 55% corresponde a pacientes que tiene dos patologías conjuntas, sobre todo hipertensión y diabetes.
El manejo adecuado del enfermo cardiovascular exige del médico una especial visión de conjunto. La precisa ponderación de los distintos factores de riesgo en el paciente individual continúa siendo un reto. Hay que considerar de forma conjunta la enfermedad cardiovascular y obtener una valoración global del riesgo cardiovascular para decidir cuales son las medias farmacológicas, sin olvidar la importancia de la terapia no farmacológica de modificación de los estilos de vida para cada paciente concreto para disminuir su riesgo cardiovascular.
Resistencia a la insulina
En la segunda década del siglo XX se encuentran las primeras descripciones en Alemania de la asociación entre diversas entidades clínicas como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la dislipidemia, pero fue en 1988 cuando Peral Reaven ofreció un paso trascendental en la comprensión de este problema de salud, al concluir que la resistencia a la insulina constituía el mecanismo fisiopatológico básico. La hiperinsulinemia está relacionada con la activación del sistema nervioso simpático, la retención del sodio y, además, estimula el crecimiento celular. Todos estos mecanismos están relacionados con las enfermedades y los factores de riesgo cardiovascular.
Se cree que tanto los factores ambientales como los genéticos contribuyen a la hipertensión esencial. La tendencia a la hipertensión puede ser heredada, pero se desconocen en gran medida los factores genéticos responsables de la misma. Se sabe que tiende a elevarse con la edad y es también más frecuente que aparezca si la persona es obesa, tiene una dieta rica en sal y pobre en potasio, bebe elevadas cantidades de alcohol, no tiene actividad física y sufre estrés psicológico. La presión arterial es una variable de riesgo continuo y cuando se asocia a otros factores de riesgo, como obesidad, resistencia a la insulina, diabetes tipo 2 y dislipidemia es capaz de desarrollar lesiones ateroscleróticas precoces que son precursoras de accidentes cardiovasculares en la edad adulta.
En cuanto a la dislipemia, hay que recordar que está asociada a una elevación de los niveles séricos de lipoproteínas de muy baja densidad (vLDL) y es uno de los principales factores de riesgo de aterosclerosis y sus principales complicaciones. Hay numerosos estudios epidemiológicos que llevan a sugerir que la elevación del colesterol puede anteceder as desarrollo de hipertensión arterial, así como que la dislipemia ya se encuentra presente en las etapas más precoces de la hipertensión arterial. Por ello, son probablemente los dos factores de riesgo con más peso en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular.
Manejo farmacológico
La asociación de hipertensión y dislipidemia tiene también implicaciones terapéuticas. El tratamiento antihipertensivo tiene influencia sobre el perfil lipídico. Así, los alfabloqueantes, los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensima (IECA), ARAII y calcioantagonistas parecen tener un efecto beneficioso o neutro sobre el perfil lipídico, mientras que betabloqueantes (especialmente no cardioselectivos y sin actividad simpaticomimética intrínseca) y diuréticos (especialmente en dosis altas) tienen características poco favorables para los niveles de colesterol y triglicéridos. De forma inversa, la medicación hipolipemiante muestra efectos sobre la presión arterial y la enfermedad cardiovascular no relacionados directamente con la modificación del perfil lipídico. Por ello, es necesaria una adecuada selección de fármacos en el hipertenso-dislipidémico.
En el caso de la diabetes, su etiología múltiple se caracteriza por la hiperglicemia crónica con trastornos del metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas a causa de la deficiencia en la secreción de la insulina, por la destrucción de las células beta de los islotes pancreáticos y la consecuente ausencia de la hormona, de su acción o de ambas. Por otro lado, la resistencia del organismo a la insulina, en sus receptores provoca un aumento de la producción de esta hormona por el páncreas y desencadena en hiperinsulinemia. En estos individuos es muy frecuente la asociación con la obesidad, la HTA y la dislipidemia; este conjunto es reconocido como el precursor de la diabetes tipo 2 y del aumento del riesgo para la enfermedad cardiovascular.
A pesar de todas estas observaciones, no existen aún claras evidencias en cuanto al mecanismo fisiopatológico por el cual la resistencia de la insulina puede aumentar el riesgo cardiovascular y si las intervenciones terapéuticas son capaces de alterar este riesgo. De cualquier forma, los pacientes con sobrepeso u obesidad, historia familiar de diabetes tipo 2 y principalmente en presencia de HTA y dislipemia tiene una gran posibilidad de evolucionar hacia el desarrollo de diabetes tipo 2.
Control del riesgo
Así, el tratamiento del paciente diabético e hipertenso debe realizarse desde la perspectiva de la reducción del riesgo cardiovascular global, no limitándose a la disminución de cifras de presión arterial. Por ello, se debe considerar la elección de fármacos o combinaciones que tengan el perfil metabólico más favorable. Para el control de diabetes, se empezará con metformina y si no hay control suficiente se añadirán otros antidiabéticos como iDPP4, SGLT-2... Para el control de la dislipemia, la estatina es el fármaco de elección, en función de las cifras que se necesite reducir elegiremos una u otra e incluso dentro de una de ellas diferentes dosis.
En estos pacientes pluripatológicos, por norma general, la patología que suele aparecer en primer lugar es la HTA y, normalmente, la diabetes deriva a las demás en el mayor número de casos debido al sobrepeso, aunque también influye la falta de adherencia al tratamiento. Pero la obesidad continúa siendo la principal causa, por lo que el control del peso se convierte en un elemento imprescindible. Y es que los pacientes con diabetes, hipertensión y dislipemias tienen mucho riesgo de padecer alguna enfermedad cardiaca, por eso no solo es necesario controlar los niveles de glucemia sino también la presión arterial y los niveles de colesterol.
Lo que está claro es que se debe hacer un manejo global de todos los factores de riesgo. De esta forma, se tratará la diabetes con unos objetivos de glucemia y cifras de HBA1c marcados por las Guías de la ADA y de la ESC/EASD, comenzando como fármaco preferido, en ausencia de contraindicaciones, con metformina, a los que se asociarán otros antidiabéticos orales si no se consigue control óptimo (en general se apunta a valores de glicada inferiores a 7%, aspirando a valores inferiores en pacientes jóvenes, con reciente comienzo de diabetes y sin desarrollo de complicaciones diabéticas. Se establece una mayor permisividad en caso de pacientes con años de evolución de diabetes y con complicaciones ya aparecidas, así como en aquellos con riesgo de episodios de hipoglucemia.
En cuanto al control de la dislipemia, los objetivos de control se marcan teniendo en los niveles de LDL, en función de que el paciente presente o no enfermedad cardiovascular asociada, sea diabético y tenga un riesgo cardiovascular, estimado mediante el empleo de tablas de riesgo como la que propone la ESC-SCORE. En este sentido, las últimas Guías disponibles de la ESC y de la ACC y la AHA presentan algunas diferencias en tanto que la primera se basa en objetivos LDL y la segunda en dosis moderadas o altas de estatinas. Además, las guías europeas si bien recomienda estatinas como fármaco inicial de elección, apuntan la posibilidad de combinar otros fármacos en caso de no conseguir cifras de LDL objetivo (ezetimiba, resinas secuestradoras de ácidos biliares), mientras que en las americanas se señala que otros fármacos empleados en reducción de colesterol no han demostrado claramente reducción de eventos cardiovasculares. Probablemente en la actualización de esta guía se haga mención de estudios que apoyan es empleo de otros fármacos asociados a la estatina en determinados pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, como es el estudio IMPROVE-IT que demuestra beneficio añadido de ezetimiba asociado a simvastatina en pacientes con síndrome coronario agudo reciente.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Ana Remirez Molina, Jesús Acha Domínguez, Alejandro Morge Illanes y Ricardo Montofiu Villanuevao, del Centro de Salud Teruel Ensache; los médicos de Atención Primaria Carmén Garcés Romero, Mª Fe Cerrada Bies, Ramón Alfonso Falcón y Mª José Barroso Saenz, y el cardiólogo Rubén Cordón Ruiz, del Hospital Miguel Servet, de Zaragoza; Rafael Dura Belanchón, Roberto Gorgue Comas y Daniel Monaner Orgue; del Centro de Salud Godella; los especialistas en Medicina General Ana Toledo Muñoz, Francisco Tejero Puerto, Vicente Poveda Grau, José M. Mendez Maiques y Miguel Ángel Ramirez Mata, del Centro de Salud Aldaia, y Rosa Isabel Aguarod Sediles, Jesús Ayerbe Soria y Fernando Sebastián Peiro.
