La formación especializada del futuro

Se dice que los tres pilares de la Medicina son la asistencia, la investigación y la formación. Sin embargo, queda claro que no todas pesan lo mismo en la carrera profesional de un médico. Algo que no tiene sentido, puesto que sin investigación no mejora la asistencia, y sin formación los futuros médicos no sabrían cómo seguir atendiendo a los pacientes. En el caso concreto de la formación,  tanto los tutores como los jefes de estudio siguen sin tener el papel que les corresponde en el organigrama del hospital, pero tampoco en la organización del Sistema Nacional de Salud en general. Por eso, tras el parón que ha supuesto la marcha atrás en la implantación de la troncalidad, los expertos creen que es un buen momento para reflexionar y hacer cambios no solo en el modelo formativo, sino en la organización global de la Formación Sanitaria Especializada. Porque el futuro de la Medicina pasa no solo por tratamientos personalizados o mejores tecnologías sanitarias, sino por médicos que tengan las habilidades suficientes para hacer frente a esos retos. Con este objetivo, el pasado mes de septiembre tenía lugar el XIV Encuentro Nacional de tutores y jefes de estudio, organizado por la Sociedad Española de Formación Sanitaria Especializada (SEFSE–AREDA), en la que expertos se reunían para hablar de los problemas actuales, pero también de los retos de un futuro que ya está aquí y ha venido para quedarse. A vueltas con el debate de la troncalidad La actualidad manda, y cuando se habla de formación sanitaria, la palabra troncalidad es la primera en venir a la mente. Y es que, meses después de que el Tribunal Supremo declarase nulo el Real Decreto 639/2014, aun se sigue sin saber realmente cuál va a ser el futuro de la misma. Obviamente, ese fue uno de los debates protagonistas del encuentro de SEFSE- AREDA, al que acudió como representante ministerial Carlos Moreno, director general de Ordenación Profesional. El mismo aclaraba en primer lugar que “hay un acuerdo unánime por parte de las Comunidades Autónomas y el Ministerio de Sanidad para aprovechar el caudal de trabajo y el esfuerzo hecho”, lo que ya adelantaba que la troncalidad no está ni mucho menos descartada desde la Administración, sino que simplemente se trata de una piedra en el camino. Para reforzar esa postura, el experto insistía en que el problema no es la troncalidad como modelo, sino que realmente “la troncalidad había despegado y la torre de control la ha hecho volver a tierra no porque falle el motor o el tren de aterrizaje, sino porque no se pagaba suficiente a las azafatas”, haciendo un símil respecto al problema concreto del impacto económico. Sin embargo, los expertos que estaban en esta misma mesa de debate no eran exactamente de la misma opinión. Verónica Casado Vicente, coordinadora del proyecto de Troncalidad del Consejo Nacional de Especialidades, argumentaba que si bien a la Sanidad española se la conoce por éxitos como la ONT, el modelo de Atención Primaria y por su modelo MIR,  lo cierto es que también se critica la forma de evaluar a los residentes. Esto, unido al hecho de que el paciente ha cambiado, y ya no es agudo, sino crónico y pluripatológico, hace evidente la necesidad de cambiar hacia un modelo de formación más transversal y con otra forma de evaluar, pero con la troncalidad “hemos perdido una oportunidad de oro y no se están haciendo bien las cosas”. Así, la experta insistía en que el Real Decreto dejó pendiente “definir claramente los programas y los entornos formativos, las metodologías evaluativas y  los itinerarios, qué es un tutor troncal, qué competencias tiene que tener y cuál va a ser el sistema para acreditar a ese tutor troncal; hay que definir también claramente las unidades docentes troncales, las unidades de especialidad, las unidades docentes multidisciplinarias, etc.” En definitiva, Casado respondía al Ministerio que “tenemos que tener estructura, porque si no el proceso se nos puede caer”. Pese a ello, Carlos Moreno, ante la pregunta de cuándo va a despegar de nuevo la troncalidad, continuaba con su símil, relatando que “estamos esperando a las órdenes de la torre de control, el problema es que tiene 17 controladores”, explicando que ya se ha creado un grupo de trabajo para pactar el tema de la financiación, pero que todavía no se ha llegado a ninguna conclusión, ante la falta de acuerdo con todas las Comunidades Autónomas. En esta misma línea, Enrique Oltra Rodríguez, profesor de la Facultad de Enfermería de Gijón  (Asturias), defendía que si bien la troncalidad es necesaria, el Real Decreto 639/2014 no resolvía los problemas de la misma, por lo que “ya que han hecho  aterrizar al avión, a ver si esta vez le cargan con más soluciones”. La formación también es parte del prestigio del hospital El XIV Encuentro Nacional de Tutores y Jefes de Estudio de Formación Sanitaria Especializada no se centraba en hablar solo del futuro o no de la troncalidad, sino que también ha hecho hincapié en debatir cuál debe ser el lugar de la formación dentro del hospital. En primer lugar, algunos expertos debatían sobre cuáles eran los problemas de fondo, puesto que aunque esté bien arreglar el tejado, quizás sea más correcto ver cuáles son los problemas de los cimientos. En este sentido, Mª José Cerqueira, directora de Docencia en el  Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona, hablaba sobre su punto de vista respecto a cuáles son los problemas de fondo. El primero de ellos es que “tenemos poca coherencia dentro del sistema”, ya que aunque parece que la docencia es un elemento clave en las instituciones “hay poca implicación de los equipos directivos con la misma”. Tanto es así que, en su opinión, “es la actividad menos organizada, reconocida y evaluada”. La experta continuaba manifestando que la realidad es que “importa que los residentes te elijan, pero no el desarrollo del mismo una vez que te han elegido”. Porque lo cierto es que en el día a día  “se ve al residente como una fuerza de trabajo a bajo coste y no como un profesional en formación” y, por otra parte, que la “formación de los propios tutores no es estratégica y que está mal reconocida en las carreras profesionales”. En esta misma línea, Luis García Olmos, jefe de estudios en UMP de Atención Familiar y Comunitaria Sureste, en Madrid, ponía el foco en “la sobrecarga asistencial de los tutores”, de forma que la solución “no pasa solo por un complemento salarial, también por una motivación profesional”. Más allá de este punto, el experto también consideraba que existe un problema de coordinación y que “faltan herramientas administrativas para organizar las unidades docentes”. Jesús M. Morán Barrios,  jefe de estudios del Hospital Universitario de Cruces (Bilbao), insistía por su parte  en que uno de los problemas de la formación es que se piensa que “las cosas funcionan por inercia”, cuando en realidad se necesita engrasar el engranaje. Para ello considera que mejorar las cosas pasa por “pedirlas y ponerlas encima de la mesa”. Así, el experto reclamaba “el liderazgo desde la alta dirección e institucional, una estrategia docente explícita, la práctica docente con metodología y promover no solo lo que dicen los programas formativos, sino crear líderes tanto residentes como especialistas comprometidos con los sistemas sanitarios”. A modo de respuesta, Marta Sánchez-Celaya del Pozo, gerente Asistencial de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud, determinaba que el camino es “sentarse y ver cómo alinear todos los intereses, el camino es siempre mejorar”. Asimismo, Modoaldo Garrido Martín, gerente  del Hospital Universitario de la  Fundación  Alcorcón y vicepresidente de la Sociedad Española de Directivos de la Salud, afirmaba que se trata de alinear intereses tanto a “nivel macro, como meso, como micro”. Por otra parte, como representante de la Administración, César Pascual, director General de Coordinación de la Asistencia Sanitaria del Servicio Madrileño de Salud, aportaba que “hay que considerar la formación como una línea más de producción del hospital”. De esta forma, rompía una lanza a favor de la importancia de la formación en los hospitales universitarios, explicando que “el prestigio no es que elijan tu hospital en primer lugar, sino que vengan a buscar a los residentes que ya has formado”, porque eso es lo que habla bien de tu programa formativo.  Así, insistía en que “está muy bien renovar el TAC pero la formación es una línea de producción igual de importante, y no es un deseo que queramos hacerlo así, es que tenemos que hacerlo así por ley”, instando a los gerentes de Madrid a posicionar la formación como una estrategia clave de los hospitales. La figura del tutor y del jefe de estudios Uno de los puntos clave para mejorar la formación de los hospitales universitarios pasaba por reforzar la figura del jefe de estudios. En este asunto, Morán Barrios  insistía en que una de las grandes reclamaciones es que “el jefe de estudio pertenezca a la alta dirección de verdad, que no tenga un papel informativo, sino que sea una figura permanente en el comité directivo, porque toda toma de decisiones impacta también en la docencia”.  Esto pasaba por respetar los espacios y coordinarse, y que no es tan importante que el jefe de estudios acuda o una o dos reuniones mensuales, sino que realmente se respete la celebración de esas reuniones. Igualmente, el experto insistía en que “el jefe de estudios es el jefe de un servicio transversal, que tiene a su cargo, por norma general, alrededor de 20 servicios, unos 50 tutores y entre 200 y 500 residentes, es una empresa transversal tremenda”. A esta idea, César Pascual añadía que en línea de todo lo anteriormente dicho, “al jefe de estudios se le pida que produzca y que obtenga resultados”, y se le trate, por tanto, como una línea clave del plan directivo. De la misma forma que era necesario reforzar el papel del jefe de estudio, otra de las reclamaciones obvias es mejorar la situación de los tutores, que ven la docencia muchas veces como una sobrecarga de trabajo y con pocos factores que motiven esta elección, como algo que sume en su carrera profesional. En este punto, era de nuevo Verónica Casado la que además de apelar a la reforma de troncalidad, insistía en la necesidad de mejorar  la situación de los propios formadores. Así manifestaba que queda pendiente saber “cómo nos vamos a formar, porque no nacemos sabiendo ser tutores troncales”. A esta cuestión respondía de nuevo el representante ministerial Carlos Moreno, que afirmaba que “el tutor debe de ser una figura clave y el Ministerio apuesta por ello”, matizando que es clave que este se sienta no solo reconocido, sino también motivado, ya que en la Sanidad es tan importante la asistencia, como la docencia y la investigación. Acreditación de unidades docentes Carlos Moreno no fue el único representante del Ministerio en este encuentro, destacando también la participación de Carolina Rodríguez Gay, subdirectora general adjunta de Ordenación Profesional, que aclaró algunos puntos clave en cuando a la documentación y a la legislación para la acreditación de las unidades docentes, ya que no hay que olvidar que “la formación ha de ser oficial, programada y planificada, tutelada a tiempo completo y evaluada en centros, unidades y dispositivos acreditados”. La primera idea que ponía de manifiesto la experta era cuál era el marco normativo de la formación sanitaria especializada. Enumerando, esta se recoge principalmente en la ley 44/2003 de ordenación de profesiones sanitarias (LOPS); el RD 1146/2006 en la relación laboral especial de residencia; el RD 183/2008, de especialidades en ciencias de la salud y aspectos formativos; la Orden SCO/581/2008, de comisiones de docencia; además de otros programas oficiales de las especialidades y de otra serie de requisitos.  Todo ello teniendo en cuenta que la normativa se acoge tanto a la normativa del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y al Ministerio de Educación, Cultura y Deporte. En cuanto al programa oficial de la especialidad, este se elabora en la Comisión Nacional de la Especialidad, se ratifica en el CNECS y se aprueba por el MSSSI. Rodríguez insistía en que en el caso concreto de las acreditaciones,  “se necesita un proceso documentado porque el Ministerio de Sanidad no puede ir a cada Unidad Docente para evaluar”. Siendo así, desde su punto de vista, el gran reto es evaluar “de manera uniforme a todos los residentes en el país, y por ello no debe temblar la mano cuando la evaluación es negativa”. Otra de las cuestiones en las que insistía la experta es que a veces la documentación presentada no es correcta. “A veces encontramos una documentación que está muy trabajada, pero que no aporta datos concretos que necesitamos”, aludiendo a que el principal problema es que “se dan por hecho cosas que nosotros no conocemos, por eso es importante presentar la información siguiendo todos los pasos”. Así, recordaba la nueva aplicación del Ministerio “AcreFSE”, que se ha puesto en marcha el pasado mes de octubre, “pero que tiene que ir rodando”, para lo cual, Rodríguez insistía en que “es importante que los tutores vayan escribiendo comentarios o las incidencias que encuentren”. Sobre los puntos críticos, la representante incidía en los nombramientos, aportando que además del jefe de estudios, debe nombrarse un tutor por cada cinco residentes. Otra cuestión relevante era la capacidad docente, que la experta definía como el número de residentes/año que pueden formarse en una unidad docente, de acuerdo al cumplimiento de los requisitos de acreditación y garantizando que todos los residentes puedan desarrollar el POE de la especialidad, incluyendo la realización de los procedimientos mínimos establecidos. Así, los dispositivos docentes asociados también deben disponer de la capacidad docente, refiriéndose en este caso al número de residentes/año que puedan formar de acuerdo con la duración de la estancia formativa, entendida por turnos por año. A modo de ejemplo, Rodríguez aportaba que “en un dispositivo cuya estancia formativa sea de 3 meses, podrán realizarse hasta 4 turnos/año y por tanto, su capacidad docente podrá ser de hasta 4 residentes/año, siempre y cuando se cumplan los requisitos de acreditación”. Por último, Carolina Rodríguez insistía en que no hay que olvidar que “el residente no es un estudiante de Medicina, pero tampoco es un especialista”, sin embargo, “la responsabilidad del mismo no se puede garantizar, solo se puede garantizar su supervisión”. La simulación, nueva herramienta para la evaluación Cuando se habla del futuro de la formación no solamente se debate sobre los modelos de formación, sino también sobre las técnicas y herramienta que han de utilizarse, y estas también han avanzado notablemente en los últimos años. Una de las formas de evaluar a los futuros médicos es a través de una prueba Evaluación Clínica Objetiva Estructurada (ECOE) para residentes. Se trata de un formato flexible basado en escenarios clínicos simulados o estaciones que permiten evaluar secuencialmente múltiples competencias. Generalmente se abordan de 8 a 20 escenarios consecutivos, dedicando de 5 a 20 minutos por escenario. Sobre esta cuestión, Juan Pastrana Delgado, jefe de estudios en la Clínica Universidad de Navarra en Pamplona, insistía en que las ECOE se basan en la idea de “haz que lo intenten, para que sepan hasta dónde saben”. Desde el punto de vista del experto las principales ventajas de este modelo  es que permite evaluar una amplia gama de competencias en un corto periodo de tiempo, con una objetividad mayor ya que se utilizan diferentes rúbricas o escalas predeterminadas, y además con un formato flexible sobre las competencias a evaluar. Hay que tener en cuenta que no se trata de puntuar al residente, sino simplemente es una prueba formativa para que de hecho sea consciente de sus propios límites y así pueda saber en qué áreas es más deficientes para reforzarlas. Además, al repetir la experiencia aplicando ese refuerzo, está comprobado que los residentes mejoran en esas habilidades en concreto. En cuanto a las limitaciones, obviamente no todas las situaciones pueden ser simuladas y, por lo tanto, hay escenarios que no pueden ser evaluados, todo ello teniendo en cuenta además que es un prueba compleja en cuanto a organización y logística. Aportando su propia experiencia, Pastrana explicaba que precisamente la Clínica Universidad de Navarra fue pionera en llevar este proceso a cabo. Lo habitual es que los tutores clínicos expliquen previamente qué es lo que se va a evaluar, recalcando que “no tiene carácter punitivo sino formativo”. En cuanto al material, destaca lo positivo de los maniquís de simulación que emiten incluso ruidos cardiacos, respiran, se pueden monitorizar y responden al tratamiento. De esta forma, Juan Pastrana concluía que “la ECOE es una herramienta útil y objetiva para detectar posibles déficits de competencias troncales en los residentes. Además, aporta información a los propios tutores para mejorar los planes individuales y generales de formación”.  Sin embargo, reseñaba que “el diseño adecuado de los escenarios clínicos es vital para asegurar la validez de los resultados de la prueba”. Aunque quizás la conclusión más interesante es que “el grado de satisfacción de los propios residentes con la prueba es bastante elevado”. Una forma de mejorar la seguridad del paciente Aumentar la seguridad del paciente no solo pasa por reducir las infecciones nosocomiales reforzando buenas prácticas, como el lavado de manos. La primera clave de la seguridad de los pacientes está en el papel del médico y, por ello, que los residentes puedan practicar las situaciones más comunes en un entorno simulado y no directamente con pacientes de verdad supone una mejora muy relevante. Más allá de las características propias de la ECOE, Isabel González Anglada, jefa de estudios del Hospital Universitario Fundación de Alcorcón, hacía hincapié en el papel de la misma como clave en la seguridad del paciente, ya que la capacidad es evitar riesgos y efectos adversos en su ingreso, y ello depende en un 60 por ciento del factor humano, considerando así “la seguridad del paciente como una competencia transversal”, que debería estar en el currículum. En este sentido, la experta afirmaba que  la ECOE permite mejorar el mismo gracias a un entorno seguro, en el que se experimenta con pacientes no reales. También, practicando una respuesta a los propios efectos adversos que puede experimentar el paciente en el hospital. Asimismo, la experta destacaba que este tipo de pruebas integra conocimientos y habilidades clínicas complejas, lo que supone mejorar el rendimiento profesional, pero también el cuidado de los pacientes, disminuyendo las complicaciones clínicas. Matizando algunas ventajas del modelo en lo que a seguridad del paciente se refiere, González Anglada aportaba que se trata de un aprendizaje multiprofesional no solo de las competencias técnicas ensayadas en clase, sino sobre todo de las competencias no técnicas como el pensamiento en la acción, la toma de decisiones y la comunicación efectiva durante el trabajo en equipo. Todo ello además con una experiencia adaptable a diferentes niveles y con la capacidad de tener un feed back detallado, que queda incluso grabado en vídeo. Por último, Carmen Yegler Velasco, de la Sociedad Española de Simulación Clínica y Seguridad del Paciente, aportaba que otra de las grandes ventajas de las simulaciones es poder hacer las mismas con equipos de trabajo multidisciplinares, contando con la presencia de Enfermería, ya que “Medicina y Enfermería se estudian por separado, pero el trabajo real ha de ser en conjunto” y poder practicar este, antes de estar ante un paciente de verdad, también es esencial para su seguridad.