La gestión de la cronicidad: ¿Dónde están los resultados?

El envejecimiento de la población, el aumento de la esperanza de vida, de la pluripatología y de la carga de enfermedad, así como de la situación de dependencia y del nivel de fragilidad de los pacientes, han provocado un crecimiento de la demanda sanitaria difícil de absorber por parte de los servicios de salud. Estos han desarrollado múltiples planes y medidas a todos los niveles con el fin de hacer frente a la cronicidad. Sin embargo, el problema no solo continúa sino que crece, poniendo además en riesgo la sostenibilidad del sistema, por lo que cabe preguntarse qué resultados han obtenido los esfuerzos por dar respuesta a esta transformación. Este fue el objetivo del primer foro #MUGYPS, celebrado el pasado 20 de abril, bajo el título “Gestión de la Cronicidad: resultados, calidad y seguridad del paciente”. Este encuentro se desarrolló como actividad paralela al Máster Universitario en Gestión y Planificación Sanitaria para Directivos de la Salud (MUGYPS), organizado por la Fundación Española de Directivos de la Salud (SEDISA) y la Universidad Europea, junto con la empresa Mölnlycke. “No es novedad debatir sobre gestión y cronicidad, que es un elemento transversal que figura permanentemente en los foros”, constató Jesús Sanz, coordinador académico del mencionado Máster y moderador la jornada. “A pesar de todas las medidas y decisiones tomadas en los últimos años, seguimos hablando de un uso inadecuado de las camas de agudos o de estancias evitables, con los costes que todo esto conlleva”, afirmó. De hecho, destacó que distintos autores estiman que, entre 75 y el 80 por ciento del gasto del Sistema Nacional de Salud (SNS) va vinculado al coste de la patología crónica. Otros cálculos referidos por Sanz indican que, si no se toman las medidas adecuadas, en el año 2020 este gasto habrá crecido un 45 por ciento. Por tanto, ve “absolutamente necesario analizar qué medidas se han tomado en las comunidades autónomas, cuyo grado de implementación de las mismas es desigual”. A su parecer, esta comparación permite comprobar cuáles han funcionado y dónde hay áreas de mejora. El papel del directivo sanitario en la gestión de la cronicidad Se podría decir que en cuanto a gestión de la cronicidad está todo prácticamente dicho, porque hay una estrategia de cronicidad del SNS y todas las CCAA y servicios de salud han desarrollado, con bastante éxito en el plano teórico, planes para el abordaje de la cronicidad, que hay una concienciación global que traspasa el mundo sanitario y llega a lo social y lo educativo, y que se están tomando medidas debido a la preocupación que llega también a los foros económicos. Sin embargo, esta no es la realidad, según Carlos Mur, miembro de la Junta Directiva SEDISA y director gerente del Hospital Universitario de Fuenlabrada. “¿Cuántos foros, simposios y congresos se han dedicado a la cronicidad en los últimos 15 años y cuánto de ese conocimiento se ha llevado al terreno para aplicar los cambios estructurales? Un porcentaje muy pequeño”, se respondía, y con una “pasmosa” lentitud. A su parecer, es imprescindible una transformación para que el sistema sea capaz de absorber los cambios que se están produciendo. Entre ellos, destacó el impacto del nuevo perfil demográfico sobre el devenir de los centros sanitarios. Cree que los presupuestos finalistas y la financiación capitativa por la que se financian estas instituciones no recogen los cambios cualitativos en las enfermedades, como son el aumento de las mismas, el envejecimiento, la fragilidad y la dependencia, así como de las patologías crónicas, entre las que destacan, por el gasto que generan, la hipertensión, la EPOC, la insuficiencia cardiaca y la diabetes. Abordar la “pre-enfermedad” En cuanto al rol del directivo para hacer frente a esta situación, Mur opina que tienen que ser palancas del cambio, y para hacerlo posible los planificadores de recursos tienen que tener en su agenda la cronicidad. A su parecer, hay que hacer un giro hacia los estadios “pre-enfermedad”, y no centrarse solo en el diagnóstico y el tratamiento, donde sí se ha avanzado mucho. Es decir, que hay que apostar por la promoción de la prevención y los hábitos saludables. “No actuamos en las fases donde nos jugamos la gestión de la cronicidad en el futuro”, precisó. Más aún, considera que donde hay que incidir es en la educación temprana, entre los tres y los seis años de edad, que es cuando se integran los hábitos saludables que prevendrán la aparición de condiciones crónicas. Para Mur, una estrategia en esta dirección debe ser diseñada a dos décadas vista, estar basada en una transversalidad y contar con un pacto entre los agentes decisorios. En cualquier caso, urge una transformación, y el marco normativo es razonablemente adecuado para ello, aunque requiere las citadas palancas de cambio. Estrategia de crónicos de Madrid  Como ejemplo de la dificultad de ir de la teoría a la práctica, mencionó la Estrategia de atención a pacientes crónicos de la Comunidad de Madrid, que data del año 2014. Basada en exhaustiva evidencia científica, con indicadores para monitorizar su implantación, con amplísima participación de profesionales, y recogiendo las expectativas de pacientes y con un análisis de la perspectiva legal y bioética, se trazó una visión global de las actuaciones sanitarias en los próximos años. Se buscó liderazgo compartido para la transformación y se requirió un cambio de la mentalidad de las gerencias de hospitales y Atención Primaria. Tras todo este esfuerzo y después de cuatro años desde su implantación, se ha llevado al terreno “razonablemente poco” de lo planteado en dicha estrategia, según Mur. Esta acción realizó una estratificación de la población y fijó el desarrollo de modelos predictivos, con el establecimiento de roles profesionales, destacando la labor de Atención Primaria, de rutas y procesos integrales y asistenciales, potenciando las herramientas informáticas interoperables y en coordinación con los recursos socio-sanitarios. Así mismo, hace hincapié en la mejora de la información, la comunicación y educación de los pacientes y sus cuidadores, con el fomento del autocuidado, la formación en cronicidad y la evaluación del impacto de la estrategia. Una de las barreras para una gestión adecuada de la cronicidad, según el gerente del Hospital de Fuenlabrada, es que la actividad asistencial se ha convertido en una especie de cadena de montaje, un proceso industrializado donde lo importante es la reducción de costes. A su juicio, son necesarios liderazgos facilitadores, con personas competentes, que entiendan que no todos los pacientes son iguales. En la necesaria transformación, Mur considera fundamental la introducción de la innovación, experimentar nuevos modelos organizativos e integrar los recursos de la asistencia primaria y hospitalaria, apoyándose en sistemas de información potentes y en una historia clínica única y compartida. También ve crucial que haya una trazabilidad en la atención que recibe el paciente que utiliza distintos dispositivos del sistema. Otras de sus apuestas son el uso de las nuevas tecnologías y la atención domiciliaria. Por otro lado, el sector socio-sanitario debe estar conectado con el de salud. “La atención a la dependencia no es una competencia exclusiva de servicios sociales”, señaló. En este sentido, considera que, aunque la nueva Ley de Dependencia siempre ha sido criticada por su falta de financiación, supone una oportunidad para el desarrollo de una cooperación y planes conjuntos. “Estamos ante un reto mayúsculo. A nivel micro, siempre nos quejamos de lo poco que podemos hacer si no se nos ayuda desde arriba y no hay planificación estratégica, pero, en nuestro día a día, sí podemos ir colaborando en cambiar estructuras y procesos internos”, concluyó. Parálisis por el análisis En cronicidad, se vive una “parálisis por el análisis”, según expresó durante el foro #MUGYPS Boi Ruiz, exconsejero de Salud de la Generalitat de Cataluña. “Llevamos mucho tiempo hablando de ello y diciendo qué hacer, hemos entrado en un bucle”, aseguró. Además, dar respuesta a la cronicidad se ha visto dificultado por el hecho de que han convivido dos crisis – no entendidas como algo negativo sino como cambio brusco -, la económica y la del modelo sanitario, cuyo propio éxito ha provocado una demanda que va in crescendo. Los avances médicos han conseguido alargar más la vida y frenar la letalidad de muchas enfermedades, lo que ha comportado un aumento de la pluripatología, explicó Ruiz. A su parecer, se ha pasado de gestionar la demanda de los ciudadanos en pleno ejercicio de su derecho a una atención universal, equitativa y gratuita, a una concepción nueva de la epidemiología que el sistema no es capaz de abordar, lo que denominó “epidemiología de la complejidad”. En opinión de Ruiz, “la respuesta que hoy tenemos sigue siendo estructuralmente reactiva, individual, presencial, poco planificada y con servicios fragmentados”, de modo que, si el sistema se sostiene, es porque ha habido una importante reacción bottom up (de abajo a arriba), es decir, que las soluciones han venido de los que realmente viven el problema, los profesionales, no tanto desde las Administraciones. Mismo sistema de financiación para distintas necesidades El exconsejero catalán sostiene que uno de los problemas es que se sigue haciendo el presupuesto como hace 30 años, atendiendo a estructuras antiguas, en vez de dar respuesta a unas necesidades que han cambiado. “¿Podemos seguir teniendo un presupuesto especializado en Atención Especializada, en Primaria y Farmacia, entendiendo esto último como un gasto en vez de como una prestación?”, se preguntó. “Tenemos que sacar al Sistema Nacional de Salud de un marco normativo que da respuesta a la financiación de prestaciones de la Seguridad Social, en vez de a la atención necesaria”, subrayó. Más allá del análisis, ve necesario hacer políticas y tomar decisiones. “Pocos políticos tienen en la agenda la cronicidad”, apuntó. La necesaria transformación pasa por hacer reformas estructurales y cambios en la organización del sistema, así como contar con financiación suficiente. Por tanto, a su juicio, la reforma tiene que provenir del legislador, no del gestor, que ya está haciendo cambios. Sin embargo, en su opinión, faltan “valentías políticas”. Facilitar la sostenibilidad Para Boi Ruiz, una organización y medios diferentes, contando con otras asignaciones presupuestarias, permitirían una sostenibilidad mayor, entendiéndola en tres dimensiones, no únicamente la económica: la sanitaria (resultados en salud), social y financiera. La nueva política socio-sanitaria que se requiere necesita de actuaciones predictivas y proactivas, que apuesten por la prevención, sin embargo, esta no se puede hacer en términos presupuestarios. “¿Cómo vamos a promover las TICs y su implementación en la atención sanitaria y por lo tanto la atención no presencial si esta no existe administrativamente hablando?”, cuestionaba. En cuanto a la financiación, debe ser acorde a las necesidades y las disponibilidades. El hecho de que España destine un punto menos del PIB al gasto sanitario que la media europea indica que hay otras partidas a las que se destinan los recursos. En este sentido, opina que es necesario que la Administración rinda cuentas, pero mediante la evaluación de los resultados en salud. Otro de los participantes del primer foro #MUGYPS fue David Cantero, jefe de Calidad e Innovación OSI_Barrualde-Galdakao (Osakidetza), que incidió en que “vivir más tiempo no significa vivir mejor”, y en que el envejecimiento ha comportado un aumento de la complejidad de la morbilidad y del coste por paciente. Este gestor opina que la innovación debe ser la palanca para realizar los cambios. En el caso de Osakidetza, las iniciativas en este sentido se basan en nuevas políticas, en la organización y el empoderamiento de los pacientes, todo ello apoyado por las TIC. Cantero, coincidiendo con el resto de participantes en el foro, se preguntó hasta qué punto se han puesto en marcha las acciones planteadas. En cuanto a la innovación en políticas sanitarias, destacó la estratificación de la población para saber qué pacientes presentan mayor riesgo, con la idea de ser proactivos y realizar intervenciones específicas, pero esto choca con el hecho de que los profesionales no tienen asimilado este enfoque. Otra de las apuestas del Servicio vasco de salud, la financiación capitativa, también tiene sus limitaciones, debido a la inercia de un sistema no acostumbrado a hacer la actividad justa. En cuanto a la forma de gestionar y organizar, Osakidetza apuesta por la atención centrada en las personas, planes individualizados, equipos multidisciplinares, rutas asistenciales, programas de hospitalización evitable y redes colaborativas entre profesionales. Sin embargo, Cantero resaltó la dificultad de asumir todas estas medidas. Otro de los ejes de la estrategia de crónicos en el País Vasco es el empoderamiento de la población, con iniciativas como escuelas de pacientes, programas de educación y de envejecimiento saludable, que requieren todas ellas de evaluación de resultados, apuntó. Úlceras por presión, ejemplo de ineficacia En la necesidad de implantar acciones y protocolos que mejoren la atención a los pacientes con enfermedades crónicas, hay un amplio margen de mejora, como así lo demuestra el abordaje de las personas que sufren úlceras por presión. El impacto de la ineficacia para tratar a estos pacientes fue descrito por Javier Soldevilla, director del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas, en el primer foro #MUGYPS organizado en el marco del Máster Universitario en Gestión y Planificación Sanitaria para Directivos de la Salud (MUGYPS), organizado por la Fundación SEDISA y la Universidad Europea, junto con la empresa Mölnlycke. Unas 100.000 personas en España padecen úlceras por presión, sobre todo de edad avanzada, muchas de ellas crónicos y dependientes que, según Soldevilla, no están en el radar de los sistemas sanitarios. “Es un proceso que sabemos cómo prevenir casi en su totalidad”, afirma. De hecho, asegura que un programa global de prevención podría evitar el 95 por ciento de las úlceras por presión. Estas afecciones están asociadas a múltiples complicaciones que aumentan la mortalidad y tienen un importante impacto sobre la calidad de vida. Más concretamente, uno de cada 25 pacientes con úlceras de presión muere durante la hospitalización, siendo esta la causa principal. Por estos motivos, este enfermero no deja de sorprenderse ante la falta de medidas que mejoren el abordaje de las úlceras por presión y reclama dar visibilidad al problema, la protocolización de actuaciones preventivas y promover la concienciación de los profesionales, así como un aumento de la inversión. Acusa al sistema de ser “cómplice” de las consecuencias de dicha ineficacia y considera que no puede defenderse desde un punto de vista moral o ético.