A la hora de valorar cuando iniciar la
insulina según HbA1c, hay que diferenciar un debut
diabético con una clínica típica que orienta a una
DM tipo 1, que es una persona joven, que suele tener antecedentes familiares, en la que es relativamente indiferente que la glicada sea un poco mayor o menor. En este caso hay que
insulinizar.
Respecto al paciente
diabético tipo 2 evolucionado que con dos fármacos a dosis plenas, incluso con un tercer fármaco, presente glicadas superiores a 9%, se debe plantear, sin lugar a dudas, la
insulinización. Especialmente cuando hay una expectativa de vida prolongada.
Ante una
diabetes mellitus tipo 2 de recién diagnóstico tiene mayor relevancia a la hora de decidir el inicio de insulina u otros tratamientos antidiabéticos si el paciente presenta los síntomas típicos de hiperglucemia, como pérdida de peso, polifagia y polidipsia asociados a glucemia > 300mg/dl.
En una
diabetes tipo 2 ya diagnosticada, en la práctica clínica, se plantea iniciar
insulinoterapia ante cifras de HbA1c alrededor de 9-10%, sobre todo si ya están en tratamiento con otros
antidiabéticos y la
insulina es el segundo o tercer escalón para alcanzar el objetivo de control adecuado.
Ajuste de las dosis
En pacientes asintomáticos con insuficiente control con los fármacos
antidiabéticos, se puede optar por añadir una
dosis de insulina basal antes de acostarse de 10 U o 0,2 U/kg. La utilización inicial de un análogo basal parece más recomendable por el menor riesgo de
hipoglucemia.
El ajuste de dosis se realiza en función de las
glucemias basales. Esta forma de
titular la insulina puede ser realizada por el propio paciente, debidamente instruido, o por el profesional sanitario. Es fundamental conseguir una
glucemia basal en ayunas de 80-130 mg/dl, según las recomendaciones actuales.
En el caso de utilizar
insulina neutral protamine Hagedorn (NPH), a partir de la dosis de 30 U debe valorarse la administración en dos dosis para no aumentar el riesgo de
hipoglucemia nocturna o sustituirse por un análogo basal.
Seguimiento
Si en 3 o 4 meses no se consiguen los objetivos glucémicos de
HbA1c, a pesar de haber ajustado adecuadamente la dosis de
insulina basal para lograr una
glucemia en ayunas de 80-130 mg/dl, habría que plantearse la intensificación terapéutica, bien transición a otros regímenes de
insulina o añadir otros
fármacos antihiperglucémicos.
Antes de intensificar el tratamiento es conveniente intentar conseguir unas
glucemias basales adecuadas aumentando la dosis de
insulina basal y, si aparecen
hipoglucemias, probar primero a cambiar la
insulina NPH por un análogo basal.
Existen otras formas de inicio de insulinización con insulina regular o mezclas, aunque son menos recomendables.
Insulina glargina
La insulina glargina tiene que administrar una vez al día, siempre a la misma hora. Siguiendo las guías de práctica clínica, se inicia la
insulinización con 10 U o 0,2 U/kg. El
diabético debe tener
glucagón para poderlo utilizar si tuviera una
hipoglicemia.
Es preferible que la
insulinización se inicie en lunes o al principio de la semana. Para que así los tres primeros días sea instruido en cuanto a la técnica por enfermería.
Cada 3-5 días se debe controlar de forma presencial por enfermería. Con el objetivo de ir incrementando la
dosis de insulina 2U por visita si las glicemias en ayunas son >130. O bien, disminuir 2U si es inferior a 80 mg/dl.
Hay que tener en cuenta que con una
sulfonilurea hay más riesgo de hipoglicemia. Por lo tanto, se recomienda retirarla. Respecto al resto de
antidiabéticos orales o subcutáneos no hay riesgo de hipoglucemia.
Ventajas
La principal ventaja de la insulina glargina es que promueve una
reducción del HbA1c, con un menor riesgo de
hipoglucemias, lo que mejora la adherencia al tratamiento. También logra un control glucémico más prolongado, de 24 horas.
También hay que contar con la ventana de flexibilidad de hasta 3 horas más, lo que reduce el riesgo de episodios de
hipoglucemias durante la noche. Y su efecto hipoglucemiante se inicia en, aproximadamente, 1 hora. Se puede administrar en cualquier momento del día, en ayunas o con alimento, por medio de una pluma, una sola vez al día.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Ana Guarch Ibáñez, Ingrid Terceros Taboada, Antonio Navas Robles, Oriol Rodríguez Peña, Zisimos Charmpalis Pallavicini y Ana Gallego González, de Barcelona, y Marc Olivart, Teresa Jove, del CAP Tárrega; Manuel Pena y Virginia Sánchez, del CAP Mollerusa; Silvia Guiu, del CAP Almacelles, y Roser Viladot, del CAP Borges Blanques.
