La hiperglucemia en pacientes no diabéticos es “un signo de alarma en pacientes COVID”. “Es una alarma que rápidamente podemos detectar. La glucemia elevada en pacientes con COVID es algo muy sensible que nos indica que el enfermo va mal desde muy al principio”. Son palabras de
Francisco Javier Carrasco, coordinador del
Grupo de Trabajo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la
Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y especialista del Servicio de Medicina Interna del
Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva.
Este médico internista ha participado en la
15ª Reunión virtual del Grupo de Trabajo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la SEMI. En este encuentro, los expertos han analizado las principales novedades relacionadas con la pandemia desde la perspectiva de la Medicina Interna. Además, el Grupo que coordina Francisco Javier Carrasco ha presentado
el algoritmo del ‘Abordaje de la hiperglucemia hospitalaria en la COVID-19’. Incluye recomendaciones para el tratamiento de la hiperglucemia tanto en pacientes con diabetes conocida como sin diabetes conocida.
¿Cómo ha surgido la investigación de la SEMI de las hiperglucemias en personas contagiadas con COVID-19?
En la primera ola empezamos a detectar que los pacientes hacían unas hiperglucemias muy severas. No solamente los pacientes con diabetes, sino también en pacientes sin historial previo de diabetes. Entonces, la Sociedad Española de Medicina Interna planteó hacer unos registros para generar conocimientos sobre la relación de factores pronósticos y otros aspectos de la infección por COVID-19. En concreto, yo planteé al Comité Científico, desde el Grupo de Trabajo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la SEMI, liderar el proyecto de la hiperglucemia.
¿En qué ha consistido el proyecto que ha presentado en el encuentro de la SEMI?
El estudio se hizo con pacientes de la primera ola. En marzo los tratamientos no tenían nada que ver con lo que se está haciendo ahora. Vimos que aquellos enfermos que llegaban al hospital con glucemias muy elevadas se relacionaban claramente con complicaciones hospitalarias. Básicamente estaban asociados con los síntomas del coronavirus, como los fallos respiratorios. Estas personas necesitaban conexión a respiración mecánica y tenían mayor índice de mortalidad.
¿En qué pacientes se observaba mayor hiperglucemia?
Evidentemente, lo vimos en pacientes con diabetes, pero también había pacientes sin historia previa de diabetes. Esto se debía bien porque los enfermos tuviesen riesgo para desarrollar diabetes o, incluso, en pacientes sin ese riesgo a priori.
¿A qué se puede deber?
Puede tener una doble explicación, sobre todo, los no diabéticos. La primera explicación es que se deba a una reacción puramente inflamatoria. Son procedimientos infecciosos que producen un cuadro inflamatorio severo. Así se ve también en otras infecciones respiratorias, bacterianas y víricas. Los pacientes que tienen una situación crítica suelen desarrollar ‘hiperglucemias de estrés’. En las personas con COVID-19 se ha investigado en estudios básicos en animales y en otras circunstancias, que hay receptores para el coronavirus en el páncreas. Por tanto, en cualquier enfermo que hay una infección muy severa hay una especie de diabetes transitoria, que genera una elevación de la glucosa.
¿Cuál es el motivo?
Tiene una explicación sencilla de entender: el receptor que necesita el virus para entrar en todas las células requiere un ambiente de glucosa elevado, tiene que ‘glicosilar’, y eso lo facilita. Así, cuanta más hiperglucemia haya, es más fácil que el virus penetre en las células. En consecuencia, la infección es mayor.
¿Qué ha demostrado el estudio de la SEMI?
Nuestro estudio ha demostrado esa relación con muchísimo pacientes. Los resultados han sido muy claros y potentes. Hemos trabajado con muchos pacientes reclutados de la práctica clínica diaria, no eran enfermos seleccionados.
¿Puede considerarse la hiperglucemia un factor de riesgo?
Es una alarma que rápidamente podemos detectar. Los pacientes con la glucemia elevada son muy sensibles, y esa hiperglucemia nos dice que el enfermo va mal desde muy al principio.
¿Cómo evolucionan estos pacientes contagiados de COVID-19 y con hiperglucemia?
Cuando hay complicaciones, normalmente son respiratorias. Tienen fallos respiratorios, con consecuencias mortales en muchos casos.
¿Hay otros trabajos de investigación en esta línea?
Sí los hay, por lo menos diez o doce trabajos. Cuando publicamos nuestro estudio, ya había tres o cuatro. Luego se publicaron algunos más, y todos vienen a decir lo mismo. Son niveles de glucemia no muy elevados, siempre independientemente de la condición de diabetes, es decir, si una persona es diabética antes o no.
¿Qué destacaría de este trabajo con respecto a otros publicados ya?
Nuestro estudio es más potente, tiene más pacientes. En general, todos los trabajos siempre dicen lo mismo. Por tanto, está claramente demostrada nuestra teoría, no hay ninguna duda.
Una vez obtenidas estas conclusiones, ¿cómo se llevan a la práctica clínica?
Los profesionales sanitarios ya tienen esta información. Los médicos de Medicina Interna, aunque estamos en los equipos multidisciplinares, somos más numerosos y estamos implicados en la atención directa desde la primera ola. Nuestro grupo de trabajo se planteó hacer una especie de protocolo para tratar a estos enfermos de una manera más similar posible. Con las evidencias disponibles y los estudios de otras enfermedades, hemos realizado unas recomendaciones del manejo de estos enfermos durante la hospitalización.
¿En qué línea se sigue investigando?
Nos gustaría saber si al controlar la glucemia ayudamos a mejorar a estos pacientes que, a priori, tienen un mal pronóstico. Tenemos que optimizar todos aquellos aspectos que puedan ayudar a tener una buena evolución, como la oxigenación, la hidratación, la alimentación, el empleo de los fármacos correctos y, por supuesto, el control de la glucemia.
¿Seguirán investigando la evolución de estos pacientes a medio y largo plazo?
Sí, hemos visto un aumento de la incidencia de diabetes en los pacientes recuperados de coronavirus. Los enfermos que no son diabéticos desarrollan hiperglucemia durante las hospitalizaciones, pero sobreviven, la mayoría sobrevive. Luego hemos visto que muchas de estas personas, una vez recuperadas, siguen con hiperglucemia, aunque no tan severa como durante la infección. Al final, se les diagnostica diabetes. Es como si la infección por coronavirus acelerara la historia natural que tiene cada individuo. Seguramente esta gente tenía predisposición a desarrollar diabetes, pero, a lo mejor, lo que iba a ocurrir en años se ha desarrollado en semanas. Hay un registro internacional que intenta dar respuesta a esta hipótesis. Esta teoría no está demostrada, pero parece que la infección por coronavirus desencadena y genera un aumento de la incidencia de la diabetes después de la recuperación.
¿Qué atención deben recibir estos pacientes?
Nosotros le damos mucha importancia al continuo cardiovascular, es decir, al abordaje del paciente diabético con alto riesgo o con muy alto riesgo de enfermedades cardiovasculares. Debemos tener en cuenta que las complicaciones del paciente diabético no están directamente relacionadas únicamente con el aumento de la glucemia, sino por el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Esta puede ser bien a nivel cardiaco, con infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca, o a nivel cerebral, como los ictus. Algo importante que siempre se olvida es que también puede producir enfermedad arterial periférica de las piernas, la arteriopatía periférica.
¿Cómo es el abordaje integral de estos pacientes?
La verdad es que hay muchos fármacos, algunos nuevos, que permiten realizar un abordaje de la diabetes integral. Se puede controlar la glucemia gracias a estos fármacos que producen beneficios de protección renal y cardiaca. Por supuesto, también debemos incidir en el estilo de vida del paciente, así como controlar otros factores destacados de riesgo para el paciente con diabetes, como la hipertensión y la dislipemia.
El mensaje que siempre da el internista es que la valoración de un paciente diabético, el abordaje y el tratamiento siempre deben ser mediante un abordaje global. Cuando se intenta tratar algunas cosas específicas, los resultados no son satisfactorios. Dicho de otra manera, si a un diabético solo le controlamos el azúcar, no solucionamos el problema. Además del azúcar, debemos intentar solucionar otros aspectos, como la tensión, el peso, la nutrición, que no fume, la hipertensión, el colesterol, etc.
