No existen ensayos clínicos sobre el uso de estatinas en prevención primaria en mayores de 74 años. Sin embargo, en hombres mayores de 65 años y mujeres mayores de 74 años con múltiples factores de riesgo, con un riesgo estimado a los 10 años de un 10–20% y que tras tratamiento dietético el cLDL, continúa siendo mayor a 130, habría que considerar el uso de fármacos hipolipemiantes.
La relación entre colesterol total, colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y mortalidad en los mayores es compleja, con estudios contradictorios.
En algunos se ha objetivado que la mortalidad total y la mortalidad cardiovascular en relación con el colesterol siguen una distribución en forma de J, de tal manera que los sujetos con cifras de colesterol más bajas son los que tienen mayor mortalidad y aquellos con cifras de colesterol intermedia son los que tienen menor mortalidad.
La distribución de la mortalidad asociada a insuficiencia cardiaca tiene forma de curva descendente: los sujetos con las cifras más elevadas de colesterol son los que tienen una menor mortalidad. En los mayores de 80 años, a mayor colesterol total, mayor supervivencia.
Beneficios de las estatinas
El
Cardiovascular Health Study (CHS), estudio prospectivo de cohortes en 5.201 mayores de 65 años a lo largo de 7,3 años, demostró el efecto beneficioso de las estatinas en la prevención primaria al reducir la mortalidad total y los eventos cardiovasculares, incluyendo un subgrupo de mayores de 74 años.
Por su parte, las últimas recomendaciones europeas, con un nivel de evidencia B, es considerar el inicio del tratamiento con estatinas para la prevención primaria en personas mayores de 75 años si tienen alto riesgo cardiovascular (nivel de recomendación IIB).
No obstante,
se trata de una cuestión compleja, ya que a partir de cierta edad los pacientes dejan de estar incluidos en tabla de RCV recomendadas por las guías europeas para establecer el riesgo cardiovascular y establecer la estrategia de tratamiento.
Prevención secundaria
En prevención secundaria tampoco hay ensayos clínicos específicos para este grupo poblacional. Las estatinas en pacientes de edad avanzada han demostrado eficacia en la prevención secundaria de acontecimientos cardiovasculares. Sin embargo, no hay ningún dato que permita recomendar la utilización de dosis altas o estatinas de alta potencia en pacientes mayores de 74 años.
Hay que tener en cuenta que los efectos secundarios de las estatinas están relacionados con dosis elevadas, con la polifarmacia y con las interacciones medicamentosas, especialmente cuando se utilizan en asociación con gemfibrozilo.
Las estatinas, que son metabolizadas a través de la enzima citocromo p450 (lovastatina, simvastatina y, en menor medida, atorvastatina), tienen múltiples interacciones con fármacos que inhiben esta vía, como son amiodarona, diltiazem, verapamil, azoles antifúngicos, ciclosporina, macrólidos. Por tanto, elevan los niveles sanguíneos.
Efectos adversos de las estatinas
El uso de estatinas como fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina y, en caso de precisar un fibrato, el fenofibrato, limitarán en los mayores las interacciones farmacológicas y los casos de rabdomiólisis.
También es importante controlar los efectos secundarios, como debut en DM2 o la elevación de las transaminasas. Podría ser que los efectos secundarios fueran superiores en este tipo de paciente.
Como recomendación, se sugiere considerar la opción de suspender el tratamiento con estatinas y evaluar la situación clínica del paciente y su pronóstico de manera repetida para evaluar los beneficios y riesgos. Suspender o no el uso de las estatinas en el paciente anciano será un acto consensuado entre él y su médico, y dependerá de las patologías concomitantes que presente y su estado de salud general.
Seguimiento
Se debe valorar la suspensión de la medicación en aquellos casos que el nivel de transaminasas supere 4 o más veces el valor normal de estas. Además, se puede contemplar el tratamiento solo con ezetimiba aunque su eficacia en combinación con estatinas supera la monoterapia.
Hay que personalizar la posible suspensión de la medicación en caso de que el paciente no la tolera bien y no solo tener en cuenta el parámetro de la edad. Hay que valorar, por tanto, la salud global del paciente.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Armando Jurado Fortoul, Humberto Trinchet Pupo, Eva Torres Ramirez, Rosa Cortes Serra y Guillermo Caldentey Bauza; Manolo Carasol Ferrer, Juan Carlos Gallego Guirao, Eloi Martinez Isern, Peter Uneken y Juan Antonio Muñoz Gómez, de Tarragona; Ana Sanchis Mezquita, Jose Francisco Palmer Simo, Miguel Puigserver Colom y Primitiva González Montiel, de Palma, y los cardiólogos Rosa María Jiménez Hernández, Javier Alonso Bello, Reyes Oliva Encabo y Rafael Gómez Vicente.
