Puede haber
inercia terapéutica en el manejo de los objetivos
lipémicos de cada paciente. Según un estudio realizado con médicos dedicados al manejo cardiovascular, solo el 22 % de los pacientes con
hipercolesterolemia familiar, así como el 45,8 % de pacientes con
enfermedad cardiovascular y el 55, 2% de pacientes con ambas previas situaciones lograron los objetivos de LDL asignados a sus grupos de riesgo.
Los factores relacionados a esta
inercia terapéutica pueden ser múltiples: inherentes al modo de la práctica médica en distintas circunstancias, la idiosincrasia de los pacientes, escaso interés o desconocimiento de los facultativo por lograr un objetivo lipídico específico o una combinación de estos factores.
De hecho, en el citado estudio se comenta que existió un rechazo marcado de los pacientes con
hipercolesterolemia familiar y sin
enfermedad cardiovascular para recibir el tratamiento.
Sin embargo, una vez que el tratamiento antihiperlipemiante se establece, debería haber mayor facilidad para modificar posologías o realizar cambios de moléculas con la intención de lograr un objetivo.
En la consulta no siempre hay tiempo para una explicación detallada, como sería deseable, del cambio de medicación.
Menos riesgo
Se ha constatado que la
reducción de eventos cardiovasculares depende sobre todo de la disminución de cLDL.
Los resultados de diversos ensayos clínicos realizados con
estatinas demuestran que el descenso absoluto de
colesterol conseguido con estos fármacos se relaciona con una menor tasa de
complicaciones cardiovasculares.
Es importante destacar que estas reducciones del
riesgo relativo de eventos cardiovasculares eran independientes del sexo de los participantes, de la edad de los mismos, de sus cifras basales de colesterol, de si habían tenido o no una enfermedad cardiovascular previa y de si eran diabéticos o no. En todos los casos la reducción relativa del riesgo por cada 39 mg/dL de cLDL era similar.
Prevención secundaria
En los
pacientes en prevención secundaria, con un
alto riesgo cardiovascular basal, la reducción de 1 mmol/L de cLDL tendrá un mayor beneficio clínico y se evitarán más eventos que en aquellos pacientes en
prevención primaria con un riesgo cardiovascular basal mucho más bajo.
En pacientes tratados con
estatinas, el
riesgo cardiovascular residual atribuible al colesterol es parcialmente dependiente de su concentración plasmática. De hecho, se ha observado que los pacientes que logran reducciones marcadas del
colesterol tienen un riesgo de
complicaciones cardiovasculares menor que aquellos que mantienen concentraciones más elevadas.
Por su parte, en ensayos clínicos con IPCSK9 se ha demostrado que la reducción adicional de cLDL se acompaña de descensos en el
riesgo cardiovascular. Se ha demostrado la eficacia de conseguir niveles aún más bajos de colesterol, en términos de reducción de eventos.
Pauta combinada
En este contexto, hay que destacar que el
tratamiento combinado de ezetimiba y una estatina se acompaña de una reducción adicional de la concentración de cLDL del 21-27 % en pacientes con
hipercolesterolemia con o sin
enfermedad cardiovascular.
Para pacientes sin estatinas previas, el
tratamiento combinado de ezetimiba y una estatina redujo el cLDL en un 15 % adicional respecto a la misma dosis de
estatina. También se ha demostrado que esta combinación tiene mayor efecto
hipolipemiante que la estrategia de doblar la dosis de estatina (13-20 %).
En los pacientes que tomaban una
estatina, cambiar al tratamiento combinado con
ezetimiba aumentó el efecto hipolipemiante en un 11-15 %.
Evidencia científica
Junto con otros estudios, los resultados del IMPROVE-IT indican que la
ezetimiba puede utilizarse como tratamiento de segunda línea junto con
estatinas cuando no se alcance el objetivo terapéutico con la máxima dosis de
estatinas tolerada, para pacientes que no las toleren o tengan contraindicaciones.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Jorge Ruiz Sánchez Jersey Cárdenas Salas y Roberto Sierra Poyatos, de Madrid.
