La intensidad del tratamiento hipolipemiante se debe basar en que el riesgo es independiente de su causa

Alirocumab es un fármaco inyectable de uso subcutáneo para reducir los niveles de colesterol en sangre. Es un anticuerpo monoclonal IgG1 completamente humano que tiene una alta afinidad para unirse y bloquear a la proteína convertasa subtilisinakexina tipo 9 (PCSK9), responsable del aumento del colesterol asociado a las lipoproteínas de baja densidad (LDL) que son responsables del transporte del colesterol en sangre, y son eliminadas mediante receptores específicos en las células hepáticas (R-LDL). La proteína PCSK9 se forma en las células hepáticas y actúa uniéndose en la superficie de los hepatocitos a los receptores de las lipoproteínas de baja intensidad (R-LDL) responsables de la eliminación del LDL circulante. Al provocar la destrucción de los receptores, aumentan las lipoproteínas de baja intensidad en sangre. Al inhibir la PSCK9 evita que se destruyan los receptores y, por tanto, aumenta la cantidad disponible de estos para eliminar las LDL, lo que provoca la reducción del colesterol LDL en sangre. Estudios, como el LONG TERM o el HIGH FH, han demostrado que el alirocumab reduce las lipoproteínas de baja intensidad (LDL) en todos los grupos, así como la disminución de manera significativa de los niveles de colesterol total, otras lipoproteínas residuales como las de muy baja intensidad (VLDL) y las de densidad intermedia (IDL), los triglicéridos, la Apo B y la lipoproteína (a), mientras que produce un aumento de las lipoproteínas de alta intensidad (HDL) y de la Apo A-1. Es el primero de una nueva clase de medicamentos y fue aprobado por la FDA en julio de 2015 destinado a tratar el colesterol alto en adultos, que no ha podido ser controlado con medidas dietéticas y estatinas.

Tratamiento de segunda línea

Es un tratamiento de segunda línea destinado a reducir el colesterol LDL en adultos con hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigótica y no familiar) o dislipemia mixta, sola o en combinación con otros fármacos hipolipemiantes. También está indicado para reducir el riesgo cardiovascular en enfermedad aterosclerótica establecida, disminuyendo los niveles de lipoproteínas de baja intensidad. En este caso también se puede emplear en monoterapia o en terapia combinada. También son de utilidad en los pacientes que presentan un alto riesgo de recurrencia y en los que está recomendado un tratamiento hipolipemiante intensivo con el fin de alcanzar cifras de c-LDL<70 mg/dl. Con frecuencia, los tratamientos clásicos no lo consiguen y se precisa la utilización de iPCSK9 teniendo siempre en cuenta la eficiencia del mismo.

Recomendaciones

Hay que recordar que el consenso de las Guías ESC/ESA de 2019 ha introducido cambios sustanciales respecto a la edición europea previa y a las actuales guías americanas, extendiendo la recomendación sobre la prevención cardiovascular a todo el potencial del conocimiento existente y no solo estrictamente a los resultados de los estudios aleatorizados. Los estudios realizados para evaluar su impacto clínico indican que la reducción en el riesgo relativo de los eventos cardiovasculares es proporcional a la reducción absoluta en las concentraciones de C-LDL. El tratamiento requiere que el c-LDL cuanto más bajo mejor, y para ello se cuenta con estatinas, ezetimiba o los IPCSK-9. La intensidad del tratamiento hipolipemiante para reducir el c-LDL debe basarse en que el riesgo es independiente de su causa, tanto en prevención primaria como secundaria, diabetes o insuficiencia renal, y que el c LDL basal va a determinar qué magnitud de reducción en el riesgo puede ser obtenida.

Muy alto riesgo

Hay que distinguir entre los pacientes de alto riesgo cardiovascular y los de muy alto riesgo cardiovascular. Las nuevas guías definen al paciente de muy alto riesgo cardiovascular como cualquier persona con enfermedad cardiovascular documentada, los diabéticos tipo 1 de más de 20 años de evolución o con tres o más factores de riesgo, los pacientes con insuficiencia renal avanzada, los pacientes con un SCORE mayor o igual a 10% de mortalidad a los 10 años y los pacientes con hipercolesterolemia familiar con otro factor de riesgo mayor quedan incluidos en este grupo. Por su parte, se consideran pacientes de alto riesgo a aquellos que tienen un solo factor de riesgo muy elevado, la hipercolesterolemia familiar, la diabetes de más de 10 años de evolución o con otro factor de riesgo, la insuficiencia renal de grado moderado y los SCORE entre el 5 y el 10% de mortalidad cardiovascular a 10 años. Algunos estudios sugieren que el 70% de los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida alcanzarán el objetivo de c-LDL < 70 mg/dl con estatinas a altas dosis, y esa cifra llegaría al 86% con la adición de ezetimiba. No obstante, para algunos autores sería razonable considerar directamente la asociación de iPCSK9 en los pacientes tratados con estatinas cuyos niveles de c-LDL requieran descensos adicionales superiores al 20-25%. Evidencia científica Los resultados de los estudios FOURIER y ODYSSEY OUTCOMES sugieren que es razonable tratar con iPCSK9 a todos los pacientes con ECV ateromatosa que no alcanzan el objetivo de c-LDL < 70 mg/dl con los tratamientos habituales. Sin embargo, es necesario seleccionar a los candidatos que tienen una mayor probabilidad de beneficiarse de este tratamiento para mejorar la eficiencia terapéutica. Las medidas no farmacológicas pueden lograr reducciones en el nivel C-LDL de un 10-15%. Esta disminución puede ser mayor en sujetos con una alimentación habitual con un alto contenido de grasas saturadas y colesterol. Los cambios observables en los niveles de triglicéridos son de mayor magnitud, disminución de 20-30%, especialmente si se logra bajar de peso e incrementar la actividad física. Por eso, en el manejo de las dislipemias también hay que tener en cuenta las recomendaciones dietéticas para reducir de forma progresiva la ingesta de ácidos grasos saturados, colesterol y también promover una bajada de peso en aquellos pacientes con sobrepeso, a través de la eliminación de un exceso de calorías totales. También, es necesario el aumento de la actividad física, puesto que es un componente esencial en el manejo de las dislipidemias. Existe evidencia que la actividad física regular reduce la mortalidad por enfermedad cardiovascular. Este efecto beneficioso se produce a través de distintos mecanismos, puesto que reduce los niveles de c-LDL, triglicéridos y aumenta los niveles de c-HDL. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Alberto Bravo Pereiro, Francisco Bacariza Piñón, Manuel Francisco  Tarrio Tobar, Julio Rica Jelusich y José Manuel Rodríguez Macía, de Vigo, y Luis López Barreiro, Milagros Pedreira Pérez, José Enrique López Paz y Andrés García Cabana, del Hospital la Rosaleda, en Santiago de Compostela.