La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (
IASP, por sus siglas en inglés) modificó hace unos meses la definición de lo que es el dolor, una explicación teórica que había permanecido inalterable desde 1979. Ahora se entiende que es “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial”. Una descripción que se completa con seis anotaciones realizadas por la propia IASP para acotar y transmitir mejor el concepto. Este cambio fue saludado por muchos profesionales y expertos, aunque para otros es incompleto, no transmite todos sus matices y deja fuera aspectos muy presentes en el día a día de las personas que sufren dolor.
Que después de más de 40 años reclamándose mayor precisión en la definición no haya unanimidad, por mucho que se matice hasta con seis aclaraciones adicionales para completarla, da una idea desde el primer minuto de lo complejo que es enfrentarse al dolor. Aquí hay que localizar problemas que no se ven. Entran en juego también factores psicológicos y sociales y, sobre todo, hay muchísima subjetividad en cómo se viven estos procesos, es una sensación y una emoción, porque lo que es doloroso para una persona no lo es para otra, o no al menos con la misma intensidad.
El dolor es como afrontar la cordillera del Himalaya, un reto que se antoja inasumible porque, por mucho que se avance, lo que queda por delante siempre parece más inabarcable todavía. Y, pese a todo, a ese desafío hay que enfrentarse a diario porque es una realidad que sufren millones de personas, y va a más dado que el aumento de la esperanza de vida se traduce en un progresivo envejecimiento de la población y en una acumulación de estos problemas.
Infradiagnosticado e infratratado
Los cálculos apuntan a que alrededor de un 18 por ciento de los españoles sufren dolor, lo que viene a suponer más de ocho millones de personas. La cifra es colosal, pero aún lo es más si se tiene en cuenta que hay unanimidad en que es una cuestión que está infradiagnosticada, y no solo eso, sino que también está infratratada y mal atendida pese a los esfuerzos que se vienen haciendo desde hace años. Así lo demuestran los datos, como que el 62 por ciento de los pacientes nunca ha sido derivado a una unidad del dolor, que es el centro de referencia en el sistema español para abordar estos casos, y eso sin hablar de los plazos de los que sí consiguieron llegar: el 69 por ciento tardó más de un año y el 31 por ciento necesitó más de cinco, un tiempo en el que deambularon por el sistema sin obtener las respuestas necesarias.
Volviendo a nuestro símil del Himalaya, con el dolor ocurre como cuando has recorrido una parte de la cordillera: has hecho mucho, pero queda todavía muchísimo más por hacer. Y eso que el dolor puede estar infradiagnosticado, pero su manejo en nuestro país está más que analizado. Y hay unanimidad sobre los pasos a dar, que básicamente podrían resumirse en la necesidad de un diagnóstico temprano (que por lo pronto evitará que se cronifique el problema), un enfoque multidisciplinar, la incorporación de nuevos perfiles profesionales a esta batalla, que Atención Primaria tenga más margen de maniobra y el establecimiento de un circuito definido, además de una mejor coordinación entre niveles asistenciales, para llegar al punto final de contar con más unidades del dolor.
En conexión con este diagnóstico, el presidente de la Sociedad Española del Dolor (SED),
Víctor Mayoral Rojals, considera que “la mejor solución pasa por cuatro pilares: formación e información a los pacientes, formación continuada y reconocimiento de los profesionales, coordinación entre todas las áreas asistenciales y potenciación de las unidades de dolor realmente multidisciplinares”. Ese, subraya, es el camino a seguir porque hoy día “estamos lejos de dar una respuesta adecuada a los pacientes”.
Pero por no empezar la casa por el tejado, conviene recordar que el dolor es un sistema de alarma que avisa de un daño para proteger al organismo. Podríamos decir, por lo tanto, que es un mecanismo de defensa que, además, aporta información muy valiosa para que el médico pueda identificar el origen del problema. Es por ello por lo que se viene reclamando que se protocolice su revisión, hasta el punto de que no son pocas las voces profesionales que reclaman que sea la quinta variable que se revisa en una consulta, tal y como se hace con temperatura, frecuencia cardíaca, respiración y tensión arterial.
Crece el dolor crónico
El dolor es, de hecho, uno de los motivos principales de consulta, hasta el punto de que más del 90 por ciento de los pacientes ha acudido alguna vez a un profesional sanitario por esta causa. ¿Y de qué hablamos cuando hablamos de dolor? Pues principalmente del crónico, ya que el agudo sí cumple esa función más primaria de alerta y desaparece cuando lo hace el motivo que lo genera. El crónico, en cambio, es más complejo y es el que está aumentando su prevalencia, hasta el punto de que copa hasta un 66 por ciento de los casos.
Muy vinculado con el envejecimiento de la población, de ahí su tendencia al alza, las principales causas del dolor crónico son los problemas musculoesqueléticos (como la artritis o las dolencias lumbares y cervicales), el dolor neuropático (como la neuralgia del trigémino) o el dolor funcional, con síndromes como la fibromialgia, la migraña crónica y el dolor pélvico crónico. A esto hay que unir otros tipos, como el dolor crónico posquirúrgico, el síndrome de dolor regional complejo y el dolor oncológico.
Así que la verdadera batalla es contra el dolor crónico, que es el que se prolonga durante más de tres meses o, al menos, durante más tiempo de lo que tendría que ser normal para la recuperación. De ahí que el acento se ponga en una detección temprana, una de las medidas apuntadas como prioritarias en el diagnóstico para mejorar el manejo de estos pacientes, y es que un tratamiento precoz es el punto de partida para evitar una cronificación que, transcurridos los referidos tres meses, da sus primeros pasos con cambios en el sistema nervioso central que incluyen el reacondicionamiento de las vías neuronales para compensar el dolor en marcha.
¿Y cómo se produce esta cronificación? Pues la cuestión no es tan sencilla, pero desde la Sociedad Española del Dolor advierten de que en esta transición del dolor agudo a crónico hay una variedad de factores físicos, genéticos, medioambientales, psicológicos y sociales que interactúan con la fisiopatología. Es difícil conocer todos los mecanismos y factores implicados, se admite, pero todos tienen un papel determinante, de ahí que la prevención del dolor sea vital, porque una vez que se convierte en crónico es mucho más difícil de tratar y tiene un enorme impacto en la calidad de vida del paciente.
Un proceso dinámico
“El dolor no es algo estático, es un proceso dinámico, se va agudizando y pasados uno o dos años se cronifica, afectando incluso a áreas diferentes a las iniciales”, señala el doctor Ignacio Velázquez Rivera, coordinador del Plan Andaluz de Atención a las Personas con Dolor, quien admite que en lo referente al manejo del dolor “queda muchísimo por recorrer”. Y eso pese a que “hoy en día en España tenemos las mejores unidades del dolor de Europa”, equipadas con las principales innovaciones tecnológicas y con profesionales de primer nivel.
“El dolor es un proceso que va a ir en aumento por el incremento de la edad biológica, hay mayor capacidad de supervivencia y ello supone un mayor deterioro, esa es una realidad incuestionable”, subraya. Eso se traduce en que “el dolor pasa de síntoma a enfermedad, cada vez hay más patologías incurables, lo que no significa que sean mortales”, y aquí pone el ejemplo de un proceso doloroso e invalidante como es la artritis.
Ignacio Velázquez pone sobre la mesa datos apabullantes, como que la lucha contra el dolor supone en España unos 13.000 millones de euros de coste sanitario, incluyendo ahí consultas, pruebas complementarias, ingresos hospitalarios, medicación… Y todo ello sin contar el desembolso social y laboral que también implica y con el agravante, ya apuntado, de que “el dolor es prevalente” y con un enorme impacto en nuestra sociedad. “Tememos más al dolor que a la enfermedad en sí, lo que más aterra al paciente son los procesos evolutivos y los procesos finales de la vida”, de ahí su defensa de que hay que apostar por más unidades tanto del dolor como de cuidados paliativos “en vez de centrarnos en lo más fácil, que es una ley de eutanasia”.
“El dolor crónico es una enfermedad en sí, te levantas y te acuestas con él, es invalidante, restringe la calidad de vida y tiene un gran impacto personal, laboral, familiar, social y en productividad”. En cuanto a los tipos de casos más frecuentes y que más costes están generando, apunta a la artrosis y la lumbalgia. “La lumbalgia es un síntoma y hay que ver qué la origina, pero a veces nos conformamos con un diagnóstico muy vago para un proceso que es muy complejo y prevalente”.
Evitar que sea discapacitante
Así que el objetivo es intentar romper desde su inicio la cadena que hace que un dolor agudo se convierta en crónico y este, a su vez, derive en discapacitante. Así lo apunta Andrés Cabrera León, profesor del área de Salud Pública de la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP) y coordinador del curso para abordar el dolor crónico que imparte esta institución regularmente, quien añade otra dificultad adicional como es que “la forma de medir el dolor crónico cambia de un estudio a otro”.
De hecho, este problema “no se recoge en las encuestas poblacionales de salud como tal, se hace con aproximaciones a distintos dolores, como musculoesqueléticos o migrañas”. Al final lo que se hace es una “aproximación al dolor”, lo que se traduce en que la fibromialgia, la osteoporosis o la artritis pueden ser consideradas dolor crónico o no, de ahí que uno de los primeros pasos que habría que dar sería “avanzar en registros en los que el dolor crónico sea una enfermedad más a medir como tal”.
Lo que es evidente es que, ante el dolor crónico, el tratamiento médico etiológico (centrado en abordar la enfermedad de base causante) no es suficiente para solucionar la cuestión y evitar que se repitan nuevos episodios. Y eso implica que hay que abordar las cosas de otra manera, porque si el dolor crónico convive con un porcentaje nada desdeñable de la población, su incidencia se dispara hasta el 37 por ciento en la infancia y alcanza el 70 por ciento en los mayores de 65 años.
“El dolor es un área prioritaria en la cronicidad”, resalta Víctor Mayoral, y eso hace que el abordaje del dolor crónico “resulta prioritario por su frecuencia y repercusión en la calidad de vida de las personas, además de por la variabilidad asociada a su manejo y el consiguiente impacto en los resultados en salud y otros indicadores sanitarios”. Y para ello, el primer paso es “escuchar al paciente, que hable libremente sobre su dolor”.
El perfil medio nos lo aporta el estudio ‘El dolor en la enfermedad crónica desde la perspectiva del paciente’, elaborado por la SED y la Plataforma de Organizaciones de Pacientes (POP), según el cual suele ser una mujer que lleva 12 años de media conviviendo con una enfermedad crónica y 14 con dolor, y que en el 60 por ciento de los casos ya cuenta con un diagnóstico, pese a que solo un 47 por ciento tiene el grado de discapacidad reconocido. El nivel de dolor se sitúa en 7 sobre 10, con repercusiones como problemas para caminar (60 por ciento), limitaciones para vestirse o asearse (40 por ciento), disminución del rendimiento académico o laboral (70 por ciento)… De hecho, el dolor le provoca a estas personas que falten al trabajo una media de 47 días al año. Y otro factor muy a tener en cuenta: alrededor del 70 por ciento sufre ansiedad o depresión.
El perfil femenino del dolor
De este retrato robot, una de las cuestiones que se desprende es la importancia del género, ya que la mayor parte de los pacientes que sufre dolor crónico son mujeres. Por ejemplo, el 23 por ciento de las mujeres sufre artrosis y el 12 por ciento, migraña, porcentajes que en los hombres son del 11 y del 4, respectivamente. La conjunción de dolor y depresión es también más prevalente en el sexo femenino (76 por ciento) que en el masculino (24 por ciento), lo que al final se traduce en que el 16 por ciento de las mujeres afirma sufrir un dolor insoportable frente al 7 por ciento de hombres.
En términos generales, esta radiografía se traduce en un paciente poco satisfecho con el tratamiento que recibe para paliar el dolor, al que puntúa con un 4 sobre 10, a lo que puede contribuir que solo el 14 por ciento recibe tratamiento por parte de un médico especializado en estos problemas. De todos modos, en lo que hay coincidencia general es en que el abordaje del dolor tiene que ser multidisciplinar y con un tratamiento de la persona que debe ser integral y no por el órgano que tiene afectado.
“El manejo del dolor es infinito”, reconoce Andrés Cabrera, y eso obliga a nuevos modelos de trabajo. Pero, sobre todo, debe llevar a un sistema que propicie la atención conjunta de médicos, personal de enfermería, fisioterapeutas, psicólogos, anestesiólogos y rehabilitadores, pero abriendo la puerta a la incorporación de nuevos perfiles profesionales como pueden ser expertos en TIC o ingenieros biomédicos.
Propiciar un abordaje multidisciplinar es esencial, y así lo defiende también Ignacio Velázquez, aunque a su juicio “la gran batalla está en Atención Primaria” y el paso definitivo en la lucha contra el dolor se dará cuando este nivel asistencial tenga más posibilidades de acción y más facilidades para derivar directamente a las unidades del dolor. Aunque depende del sistema implantado en cada comunidad autónoma, lo cierto es que en la actualidad y en la mayoría de los casos esto no es posible, ya que Atención Primaria está obligada a remitir al especialista, lo que puede embarcar al paciente en una travesía que le obligue a pasar por consultas de diferentes expertos para, al final, acabar en una unidad del dolor tras mucho tiempo y después de dar varias vueltas por el sistema.
Más margen para Primaria
Los datos de la Sociedad Española del Dolor apuntan a que el 7 por ciento de la población con dolor crónico complejo (más de tres millones de personas) llega hasta las consultas de Primaria, pero solo el 12,8 por ciento son derivados a una unidad del dolor, una derivación que se considera muy baja. Para evitar esta situación, Ignacio Velázquez defiende que el primer nivel asistencial debe contar con médicos especializados en el tratamiento del dolor que sean la referencia para sus compañeros, además de formar a los profesionales hasta el tercer escalón de medicamentos (opioides potentes) y, sobre todo, “tener unos criterios claros y bien definidos de derivación” a las unidades del dolor. “Si no solucionamos esto seguiremos fracasando, este es el paso definitivo que hay que dar”, apostilla.
“El dolor como síntoma está presente en el 50 por ciento de las consultas de Atención Primaria”, recuerda Víctor Mayoral, presidente de la SED, por lo que es prioritario una “fuerte coordinación con los médicos de familia y otras especialidades de Atención Primaria”. Ello obedece a que “promover la continuidad de la atención entre las unidades especializadas en dolor y la Atención Primaria mejora la calidad de la atención, la satisfacción del paciente y disminuye las hospitalizaciones posteriores, lo que podría tener un impacto significativo en la mejora de los resultados” de las personas que sufren dolor.
¿Y cómo se ve esta cuestión desde Primaria? La doctora María José Aparicio Cervantes, médico de familia en la unidad de gestión clínica Trinidad Jesús Cautivo en Málaga, es coordinadora de derivación de Atención Primaria a unidad del dolor y coincide en que el principal hándicap es la dificultad para remitir directamente a un paciente a estos centros especializados. “Eso hace que se pierda un tiempo precioso”, lamenta, por lo que demanda una mejor comunicación, procedimientos más ágiles y, en general, mayor celeridad para “intentar romper esta barrera”.
No obstante, entiende que el sistema se diseñó teniendo en cuenta que a una unidad del dolor “no puede llegar cualquiera, deben ir pacientes ya estudiados y tratados porque se trata del último eslabón de la continuidad asistencial”. El problema es que Primaria tiene acceso a una variedad de tratamientos relativamente limitada y a este nivel acude una población cada vez más envejecida y con pluripatologías, lo que dispara la incidencia del dolor crónico, por lo que “se necesitan otros recursos que en su mayoría están en las unidades del dolor”.
Pese a que “se ha incrementado el margen de maniobra de Primaria porque ha crecido el arsenal terapéutico”, considera que “hemos llegado al límite”. “Primaria resuelve mucho y tiene capacidad para ver muchos tipos de dolor, si no supiéramos resolver esto sería el colapso absoluto porque somos los que recibimos más pacientes”, por lo que incide en que “las unidades del dolor no deben de tener miedo en ese sentido”. Eso sí, “hay que tener una buena comunicación y llegar a un consenso para establecer unas pautas y unos criterios claros de derivación”.
Criterios claros de derivación
“Si no está definido el flujo de derivación desde Primaria, el paciente acaba en un circuito en el que puede acabar rebotando por tres o cuatro especialidades”, como Traumatología, Rehabilitación o Reumatología, lamenta Ignacio Velázquez, coordinador del Plan Andaluz de Atención a Personas con Dolor. “Tenemos las técnicas y la medicación necesarias, nos falta un protocolo más rápido, formación en todos los niveles y más unidades del dolor. De esta manera no lo arreglaremos todo, pero sí evitaremos la cronificación y el peregrinar de los pacientes y su desesperación”, apostilla.
Víctor Mayoral, por su parte, incide en el contraste en que “la derivación desde Atención Hospitalaria está garantizada en todos los centros, pero solo el 46,4 por ciento tienen protocolos establecidos para coordinarse con los servicios de Atención Primaria, estableciendo circuitos específicos”. De paso, pone sobre la mesa otro déficit del sistema en relación con el dolor: faltan especialistas en la materia, pero también hay problemas con su reconocimiento y acreditación. En este sentido, lamenta el “déficit formativo especializado en dolor dentro del marco de la ordenación de las profesiones sanitarias”, algo que “esperamos se pueda corregir en el nuevo desarrollo de las áreas de capacitación por lo que respecta a Medicina, pero debería contemplar a todas las áreas de la salud relacionadas”.
La formación, por lo tanto, es otro factor a tener en cuenta, ya que es fundamental para poder ofrecer un abordaje integral en el que se tengan en cuenta aspectos emocionales y sociales. Es necesario que todos los profesionales sanitarios mejoren su comprensión del dolor, lo que a su vez allanará más el camino para la coordinación entre niveles asistenciales y especialidades.
Ignacio Velázquez, en este sentido, apuesta por la formación de formadores y por que el dolor sea un área de capacitación. Y no son pocas las voces profesionales que lamentan que en la mayor parte de las facultades de Medicina no exista un estudio sistemático del dolor, que básicamente se aborda como un síntoma y de un modo disperso, cuando es una cuestión (sobre todo en los casos crónicos) en la que deberían aumentarse los conocimientos no solo de los médicos, sino también de otros profesionales sanitarios.
Todos estos pasos, al final, nos llevarán tarde o temprano a la cumbre de la pirámide, que son las unidades del dolor. “En las unidades del dolor no curamos a nadie, pero mejoramos a mucha gente y recuperan calidad de vida”, apunta Ignacio Velázquez, que es también responsable de la unidad del dolor del Hospital de Alta Resolución de Guadix (Granada). Desde su punto de vista, hay dos cuestiones fundamentales: por un lado, hay que “manejar la expectativa del paciente” sobre lo que se va a conseguir, y por otro, “estamos infradotados, ni siquiera todos los hospitales de la red pública tienen hoy una unidad del dolor”.
Unidades del dolor mejorables
La situación de estos centros de atención, que suponen el máximo nivel de especialización en nuestro sistema en la batalla contra el dolor, fue analizada en el ‘Estudio sobre las unidades del dolor en España: actualización de sus recursos y actividades’, presentado a finales de 2019 y cuyos datos siguen siendo la principal referencia al haber permitido la pandemia pocos avances durante 2020. Esto hace que, a la espera de poder proceder a su revisión, se siga utilizando la cifra de 183 unidades del dolor en centros públicos, una cifra que supera las 300 si se incluyen las de carácter privado.
La conclusión que arroja este estudio es como todo lo relacionado con el dolor: queda mucho por hacer. Así, por ejemplo, el 70 por ciento de estos centros considera que no dispone de los recursos necesarios para abordar correctamente los casos que se les presentan, de hecho, solo el 18 por ciento cree que tiene capacidad para tratar a los pacientes más complejos, y solo el 40 por ciento dispone de una unidad de dolor agudo. Otra constante (60 por ciento) es la falta de personal, a lo que se une que el 55 por ciento de estas unidades son de tipo 1, dotadas en muchos casos con un único profesional que, además, tiene que dedicar parte de su jornada laboral a otros servicios.
A esto se une el evidente problema, ya apuntado, del excesivo tiempo (el 69 por ciento de los pacientes tardó más de un año y el 31 por ciento necesitó más de cinco) que al final hace falta para llegar a una unidad del dolor. “No es aceptable, y todos lo compartimos, las largas listas de espera que tenemos”, admite el presidente de la SED, Víctor Mayoral, para quien “las unidades del dolor no son solo una consulta, se trata de un servicio integral que requiere tratamientos de hospital de día, salas de técnicas y quirófano”.
Su característica fundamental, resalta, tiene que ser la accesibilidad, “lo importante es que todo el que lo necesite pueda acceder con rapidez, cercanía y comodidad a una unidad del dolor”. Un deseo que contrasta con los tiempos de acceso y con otra cuestión importante que también le preocupa, la distribución territorial de estos centros, ya que “todas se encuentran solo en las principales capitales de España”.
Frente a una situación en la que hacen falta más unidades del dolor y mejor dotadas, sobre todo en personal, otros aspectos del análisis en los que hay coincidencia es en que tienen que ser multidisciplinares y ofrecer una amplia gama de tratamientos, cuestiones para las que es necesario aumentar los perfiles profesionales. “El 85 por ciento de las plantillas son anestesiólogos, que hacen más falta en otras áreas como quirófano y cuidados intensivos”, señala Ignacio Velázquez, que considera imprescindible la incorporación de más rehabilitadores, fisioterapeutas y psicólogos. Junto a ello, los expertos también apuntan a que es necesario reforzar la investigación, la formación clínica de especialistas y la educación de la población, así como trabajar desde estas unidades en la sensibilización social.
Medicamentos contra el dolor
Una de las cuestiones en las que más se incide en relación con estos centros es que en ellos se puede acceder a la atención más especializada contra el dolor, lo que incluye los niveles más altos del arsenal terapéutico, a los que no puede llegar Primaria. En este sentido, ¿cuál es el panorama actual de los fármacos que se emplean? ¿Existen las suficientes posibilidades o hay también deficiencias? “Básicamente, el panorama es el mismo desde hace unos años y no hay en marcha una línea de investigación que vaya a suponer una ruptura”, aclara Antonio Matas Hoces, coordinador del Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos (Cadime), un organismo adscrito a la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP).
Lo primero que apunta es que el farmacológico nunca puede ser el único tratamiento, “tiene que ser mucho más amplio y abarcar el aspecto sociosanitario, el psicológico, la fisioterapia…”. En cuanto a medicamentos, en la lucha contra el dolor se utilizan como primer escalón los analgésicos simples y los antinflamatorios no esteroideos, para luego dar el salto a opioides suaves o ya fuertes, como la morfina. “Se están usando gabapentinoides, antidepresivos y lidocaína, pero nada nuevo desde hace tiempo” si se exceptúan los avances que se han producido en el terreno de los fármacos oncológicos.
Antonio Matas considera que no estamos ante una sociedad que haya bajado su umbral del dolor, pero sí cree que “nos hemos acostumbrado a que haya siempre un medicamento que nos lo quite”. Y esa no es precisamente la realidad, ya que “los estudios demuestran que hasta los fármacos más importantes no pueden hacer mucho, se considera que es eficaz cuando se consigue una reducción de un tercio del dolor, al final hablamos de un alivio simple. Por desgracia, contra el dolor no tenemos una pastilla que lo arregle todo, no hemos avanzado lo suficiente”.
Ante esta situación, reconoce que, “por desgracia, en algunos casos el paciente va a tener que aprender a convivir con el dolor”, porque como mucho lo que se conseguirá será suavizar su problema. Pese a ello, y contando con que no se puede garantizar el resultado, lo que sí es rotundo al afirmar que, hoy en día, “es inaceptable no intentar quitarle el dolor a una persona”.
“Para conseguir una mejoría del dolor y de la funcionalidad lo importante es el abordaje multidisciplinar”, planteando al paciente un tratamiento “realista” que se reevaluará de manera constante cambiando fármacos o dosis. Para ello, es fundamental tener una comunicación franca y directa con el enfermo, que sepa, por ejemplo, que un opioide le puede aliviar el dolor, pero también conllevará unos efectos secundarios. “El dolor es una experiencia muy dura para algunos, por eso es importante hablar con el paciente y manejar sus expectativas”, apostilla.
Abuso y uso inadecuado
¿La desesperación del enfermo por quitarse el dolor puede llevar a un abuso de medicamentos? “Más que un abuso hay un uso inadecuado, como que se consumen mucho los antinflamatorios no esteroideos sin tener en cuenta consideraciones como la hipertensión o el riesgo cardiovascular”, y para evitarlo hay que aportar toda la información posible al paciente. “En muchos casos el paracetamol tendría que ser suficiente, tenemos que conseguir que la ciudadanía sea consciente de los riesgos de tomar tanto ibuprofeno”, reivindica.
Al respecto, Ignacio Velázquez, coordinador del Plan Andaluz de Atención a las Personas con Dolor, incide en que en España se está muy lejos de la “epidemia por consumo de opioides que hay en EE. UU.” gracias al doble control existente: por un lado, el deontológico y ético del profesional y, por otro, el de la propia Administración. “Tenemos un sistema que tiene capacidad para detectar y reconducir estas situaciones”, así que “lo que ocurre en España y en EE. UU. no es comparable en absoluto”. Y pese a que el uso de opioides tiene que estar “muy tasado, regulado y controlado”, y por encima incluso de una cierta mala fama porque “están asociados a enfermedades muy graves que desembocan en muerte”, considera que “son fármacos muy útiles con la correspondiente supervisión, lo que no se puede es recetarlos y luego estar dos años sin ver al paciente”.
“No existe una pastilla milagro, a no ser que la investigación farmacéutica dé un vuelco total en unos años”, reflexiona por su parte Antonio Matas, al tiempo que recuerda que nunca se puede perder de vista que “el dolor es una alerta del organismo. Si duele es por algo y eso hay que investigarlo, no vale con tomar una pastilla para que desaparezca el dolor sin más”. “El dolor”, admite, “es un enemigo poderoso, un hueso duro de roer, pero podemos hacer lo que podemos hacer: no es que los recursos sean malos, es que hay que ser realistas sobre lo que los medicamentos pueden conseguir” y eso, en ocasiones, “choca con gente que no soporta la más mínima infelicidad o que te dicen que les duele y que lo único que quieren es que le quites el dolor”.
Tratamientos no farmacológicos
Aunque, en esta lucha, los medicamentos no son la única herramienta con la que se cuenta. De hecho, tal y como constata el estudio ‘El dolor en la enfermedad crónica desde la perspectiva del paciente’, un 25 por ciento de estos pacientes no está en tratamiento farmacológico ni se le ha ofrecido tal posibilidad. En paralelo, llama la atención que las recomendaciones de hábitos saludables como el ejercicio físico y otras terapias se ofrecen todavía en menor medida, en un 47 por ciento de los casos, cuando son vías igualmente válidas para mejorar la situación de estas personas.
“Muchos profesionales desconocen algunas de las técnicas con mejor argumentación científica no farmacológicas”, resalta Andrés Cabrera, coordinador del curso para abordar el dolor crónico que imparte la EASP, en el que se estudian las opciones de este tipo con evidencia científica alta. Aquí se incluyen, por ejemplo, las terapias cognitivo-conductuales y el tratamiento psicoterapéutico, con la utilización de “estrategias como el mindfulness y las terapias de aceptación y compromiso”.
“Hay mucho margen de mejora en temas como la comunicación con el paciente y los tratamientos farmacológicos”, prosigue, sin olvidar que “el ámbito de la psicología es muy importante y aporta un punto de mejora al actual abordaje del dolor, porque no está incorporado al sistema y eso hace que el paciente vaya a la esfera privada”. Precisamente en el ámbito privado ejerce uno de los docentes del curso que se centra en las cuestiones no farmacológicas, Miguel Ángel Cantero Braojos, psicólogo, fisioterapeuta e investigador, quien apunta que “el dolor siempre se ha entendido como algo físico, pero ahora también incorporamos aspectos cognitivos, sensoriales, emocionales y culturales”.
La importancia de lo psicológico
Los datos de la Sociedad Española del Dolor, por ejemplo, resaltan que hasta el 74 por ciento de las personas con dolor se sienten desde moderadamente hasta muy ansiosa o deprimida, por lo que considera fundamental que se visibilicen los problemas psicológicos asociados al padecimiento del dolor. Para ello, aboga por la incorporación de más psicólogos y psiquiatras a las unidades del dolor, unos profesionales con los que solo cuenta una de cada tres de estas unidades pese a que el 94 por ciento considera que estos perfiles son absolutamente necesarios.
“A las personas les cuesta mucho trabajo admitir que necesitan ayuda psicológica, pertenecemos a una cultura en la que eso no está muy bien visto”, lamenta Miguel Ángel Cantero. Y en relación con el dolor, tiene el componente añadido de que en ocasiones no se encuentra el origen de este, “hay veces que se pasa del 'no te encuentro nada' al 'te lo estás inventando' porque es más fácil pensar que es un reflejo somático”. “Somos una sociedad cortoplacista en la que el dolor es difícil de aceptar, exigimos estar bien, aunque es verdad que hay personas que no pueden permitirse ponerse enfermas por cuestiones laborales ante la presión de sus empresas”.
“No podemos vivir sin dolor”, recuerda, “de hecho el síndrome de insensibilidad congénita al dolor pone en peligro la vida del paciente, pero es verdad que el dolor crónico no se puede entender porque deja de tener una función fisiológica, el único que tendría su sentido sería el oncológico porque hay tejidos que se están deteriorando”. Por eso, aboga por un abordaje sensoriomotriz del dolor, “una mezcla de fisioterapia desde el punto de vista psicomotriz y estrategias psicológicas”, a lo que une una comunicación directa con el paciente, “hay que hacerle ver que crees que su dolor existe”.
Camino por recorrer
Tras este recorrido por el manejo del dolor, la reflexión final nos lleva al punto de partida, a la conciencia entre los profesionales de que se ha avanzado mucho, pero que todavía queda mucho trecho por recorrer. Hay que avanzar, por ejemplo, en la definición del umbral del dolor y en el desarrollo de mejores indicadores para permitir su abordaje. Esto permitiría optimizar la gestión y proporcionaría enormes beneficios económicos y sociales: un uso más eficiente de los recursos existentes, menor absentismo, una mayor productividad y un menor coste para las arcas públicas.
Pero, en paralelo, hay que entender que la sociedad actual demanda un tratamiento efectivo del dolor y un final de la vida sin agonía ni sufrimiento. Aunque hay que manejar las expectativas, lo cierto es que desde el punto de vista profesional ya no es aceptable decir sin más que el dolor es inevitable, de hecho, no puede permitirse que la persona que lo sufre caiga en la resignación. Y es que, por encima de todo, la lucha contra el dolor se ha convertido ya en un derecho irrenunciable de todo paciente
El cannabis medicinal, una asignatura pendiente en España
Nanotecnología para dispensar los medicamentos, realidad virtual, pieles electrónicas…, la apertura de nuevos caminos para combatir el dolor empieza a adentrarse en unos terrenos que hace pocos años eran más propios de la ciencia ficción. Pese a ello, hay un camino más “tradicional” que muchos pacientes reclaman incluso más que la tecnología más vanguardista y que en España sigue sin explorarse pese a que otros países ya lo están recorriendo con aparentes buenos resultados: el cannabis medicinal.
A día de hoy, puede considerarse que la legalización del uso del cannabis medicinal es todavía una asignatura pendiente en España. Y eso, al margen de frustrar las expectativas de numerosos pacientes que aseguran que solo han podido calmar su dolor con esta sustancia, supone una contradicción, ya que nuestro país respaldaba en diciembre de 2020 la decisión de la Comisión de Estupefacientes de la Organización de Naciones Unidas (ONU) de retirarla de la Lista IV de la Convención sobre Drogas de 1961, donde figuraba junto a opiáceos peligrosos y altamente adictivos como la heroína.
De esta manera, se respaldaba las recomendaciones que, en enero de 2019, hizo la Organización Mundial de la Salud (OMS) para modificar el alcance de la fiscalización internacional del cannabis y las sustancias relacionadas con esta sustancia con fines medicinales. La Comisión de Estupefacientes apoyó esta decisión, por 27 votos contra 25 y una abstención, seguir esta recomendación de la OMS.
Pese a ello, la postura del Gobierno español se mantiene firme en que “el nivel de evidencia disponible no es suficiente para recomendar un uso generalizado en pacientes con determinadas patologías, contrariamente a lo que podría pensarse”, tal y como consignó el Ministerio de Sanidad (gestionado por el PSOE) en una reciente respuesta parlamentaria. Esto augura un nuevo choque en el corazón del Ejecutivo central, ya que su socio (Unidas Podemos) ultima una ley de consumo integral para regular el uso tanto recreativo como medicinal.
Al margen de la previsible colisión que va a producirse en el seno del Gobierno, la realidad es que en estos momentos parece que hay más obstáculos políticos que sociales para dar este paso de una vez por todas. En este sentido, una encuesta en 2018 del Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS) constató que el 84 por ciento de los españoles es partidario de legalizar el consumo de cannabis con fines terapéuticos.
Aunque cuente con este respaldo social, una hipotética autorización parece todavía lejana pese a la presión de colectivos de enfermos con dolor crónico y a que España cuenta con investigadores relevantes en este terreno. Esto supone un contraste con lo que ocurre en no pocos países de nuestro entorno, ya que existe reglamentación para acceder legalmente al cannabis con finalidad médica y terapéutica y para continuar y potenciar la investigación en Italia, Reino Unido, Alemania, Portugal, Holanda, Dinamarca, Luxemburgo, República Checa, Finlandia, Polonia, Canadá y 33 estados de EE. UU.
A esto habría que sumar que existen regímenes de dispensación en Israel, Tailandia, Malaui, Zimbabue, Sudáfrica, Nueva Zelanda, Australia, Jamaica, Chile, Colombia, Argentina, Perú, Costa Rica, Ecuador y Uruguay. Asimismo, en otros países se están tramitando normativas tendentes a reconocer el uso médico del cannabis.
En nuestro país no solo no se ha dado un paso en este sentido, sino que se da la paradoja de que existen autorizaciones de la Agencia Española del Medicamento para cultivar, fabricar, distribuir y exportar cannabis sativa y sus productos con fines terapéuticos y de investigación. Esto significa que estos productos se generan en España, donde no son accesibles, pero sí se pueden enviar a otros países.
El uso de esta sustancia se abordó en el último Congreso de la Sociedad Española del Dolor (SED), en el que se analizó la investigación de nuevos cannabinoides y nuevas dianas en el tratamiento del dolor. En este foro, se puso de manifiesto que la investigación básica ha demostrado que el sistema endocannabinoide se comporta en múltiples ocasiones como un sistema modulador, buscando el equilibrio y la homeostasia en múltiples ocasiones.
Esto hace que se considere muy importante profundizar en su funcionamiento, ya que se ha comprobado que es distinto en situaciones patológicas y en situaciones fisiológicas. Desde la SED se incide en que no hay grandes novedades en cuanto a nuevas moléculas que se unan a receptores cannabinoides, pero sí que hay muchas interacciones receptoriales que pueden dar lugar a interesantes combinaciones farmacológicas, como el uso conjunto de opioides y cannabinoides o cannabinoides y distintos tipos de fármacos neuromoduladores.
La pandemia de coronavirus agrava la situación de los pacientes con dolor
El contexto actual provocado por la pandemia de coronavirus ha venido a jugar en contra de los pacientes con dolor, muy especialmente en lo que fue el periodo de confinamiento más duro. Durante ese tiempo, casi el 60 por ciento de las personas con dolor crónico sintió que se agravaba su problema de salud, una situación provocada sobre todo por el sedentarismo al que obligaba la alerta sanitaria.
La encuesta ‘Paciente con dolor crónico y COVID-19’, realizada por la Sociedad Española del Dolor (SED), puso de manifiesto que el 91,4 por ciento de estos pacientes empeoró su estado emocional y un 63 por ciento tuvo más problemas para conciliar el sueño, un cuadro que en buena parte se achaca a que solo el 49 por ciento mantuvo el ejercicio físico diario recomendado. En este sentido, los profesionales sanitarios especializados en dolor recomiendan la actividad física y no descuidar la salud mental.
Frente al casi 60 por ciento que se sintió peor durante el confinamiento, solo un 6 por ciento de personas con dolor crónico percibió una mejoría gracias a que en su trabajo tiene que realizar tareas físicamente exigentes y, con el confinamiento, aumentó su tiempo de descanso. Y es que muchos dolores, sobre todo los que afectan al sistema musculoesquelético, son más prevalentes en las fases de actividad laboral de los pacientes, a lo que se une que ciertas situaciones de estrés laboral pueden aumentar la percepción de dolor.
Como ocurrió en todo el sistema sanitario, la primera ola de la pandemia obligó a suspender el grueso de la actividad excepto los procedimientos inaplazables, por lo que los esfuerzos se centraron en mantener vía telefónica el contacto con el máximo número posible de pacientes. Tras el confinamiento se tardó bastante tiempo en recuperar una cierta normalidad en las unidades del dolor por la limitación de acceso a los centros y la menor disponibilidad de profesionales, lo que ha provocado que se empiecen a desarrollar sobre la marcha estructuras para intentar implantar una teleconsulta que, en muchos casos, está todavía en estado embrionario.
NOTA DE REDACCIÓN:
El reportaje forma parte de un especial sobre dolor publicado en la edición impresa de marzo de la
revista EL MÉDICO.
