La Neurofisiología Clínica no es muy conocida por la población, a veces incluso resulta desconocida para parte de los profesionales; sin embargo, es una especialidad que toca transversalmente muchas especialidades y cuyo futuro, quizás, pase por ser una figura clave en cualquier cirugía. Y es…
La Neurofisiología Clínica no es muy conocida por la población, a veces incluso resulta desconocida para parte de los profesionales; sin embargo, es una especialidad que toca transversalmente muchas especialidades y cuyo futuro, quizás, pase por ser una figura clave en cualquier cirugía. Y es que la especialidad ya no solo es clave en el diagnóstico de múltiples patologías del sistema nervioso, sino que cada vez resulta más importante a la hora de encontrar nuevos tratamientos.
¿Cuáles son las patologías del SNC que más ocupan al neurofisiólogo? ¿En cuáles ha habido mejoras en los últimos años y cuáles todavía presentan grandes retos?
En el SNC, con fines diagnósticos, se ocupa del estudio de la epilepsia, y del coma, por ejemplo. En cuanto al tratamiento, se emplea la estimulación transcraneal y la monitorización de la implantación de electrodos intracraneales. En el caso de la epilepsia, podemos hacer el diagnóstico y caracterización de los síndromes epilépticos mediante electroencefalografía (EEG) y video-EEG. En relación con la cirugía de la epilepsia, se pueden localizar tanto las áreas epileptógenas, como las áreas cerebrales con funciones imprescindibles, para evitar su lesión. En el coma realizamos monitorización EEG / video EEG, y también con potenciales evocados (PE), no solo para el diagnóstico, sino también para establecer el pronóstico de pacientes en UCI. La estimulación transcraneal (habitualmente magnética, con estímulos repetidos) permite el tratamiento de ciertos trastornos del movimiento, del dolor, de la depresión mayor, de algunos síndromes epilépticos, y la rehabilitación tras ictus. Asimismo, mediante electrodos intracraneales de microrregistro se realiza la monitorización neurofisiológica intraoperatoria, que permite localizar las áreas diana en las que es eficaz la estimulación cerebral profunda para el tratamiento de trastornos del movimiento como el temblor esencial, las distonías, la enfermedad de Parkinson… y otras como la depresión o el trastorno obsesivo.
¿Varía la incidencia de estas patologías en la población adulta a la población infantil?
La epilepsia es más frecuente en la infancia. El diagnóstico correcto y el control de las crisis con el tratamiento apropiado (médico en la mayor parte de los casos, pero también quirúrgico en la epilepsia refractaria) no solo mejora la calidad de vida de los niños, sino que también es esencial en su desarrollo. Sin embargo, los trastornos del movimiento o la depresión mayor son más frecuentes en adultos.
Por ejemplo, ¿cómo impacta la neurofisiología clínica en el diagnóstico del TDAH?
El diagnóstico del TDAH es eminentemente clínico, pero es aconsejable, primero, realizar algunas pruebas neurofisiológicas para descartar otras enfermedades: EEG y estudios de sueño. En segundo lugar, para hacer el diagnóstico concreto del TDAH, la cartografía cerebral mediante video EEG y el test atencional objetivo, ambas realizadas por neurofisiólogos, son hoy por hoy las únicas herramientas diagnósticas objetivas para el diagnóstico de este síndrome. En este sentido, creo que se debería extender más el uso diagnóstico de las técnicas mencionadas para el TDAH, lo que mejoraría la eficacia terapéutica y evitaría tratar a pacientes con otras alteraciones. Además, hay técnicas neurofisiológicas de estimulación transcraneal repetitiva que son muy prometedoras en el tratamiento de estos pacientes.
¿Cuáles son las técnicas que más han avanzado en los últimos años para la exploración funcional del sistema nervioso?
Son muchas las técnicas que se han desarrollado en estos años, pero es cierto que algunas han avanzado más en los últimos tiempos. Ejemplo de ello es el EEG, una técnica que empleamos desde hace décadas, pero cuyo uso se ha potenciado en nuevas situaciones clínicas. Es muy efectivo en los pacientes de urgencias en los que se sospecha un estatus epiléptico no convulsivo, entidad que es tratable desde el momento en que se diagnostica mediante EEG. El retraso en este diagnóstico comporta una importante morbi-mortalidad. También se han desarrollado el video-EEG, y la estimulación transcraneal, que no solo permite el tratamiento sino la exploración funcional de diferentes áreas cerebrales. Otro ejemplo es la neuromodulación, que se ha desarrollado de manera espectacular en los últimos años, tanto en el empleo de estimulación transcraneal repetitiva como en la implantación de electrodos profundos. Asimismo, la monitorización neurofisiológica intraoperatoria forma parte de la práctica de la Neurofisiología Clínica en los últimos años, y es habitual que el neurofisiólogo esté presente en las cirugías que puedan afectar al sistema nervioso, tanto en Neurocirugía como en otras especialidades. Sin la monitorización, estos daños neurológicos no podrían evitarse y solo serían evidentes una vez terminada la cirugía. Por lo tanto, es indispensable para la seguridad del paciente en el quirófano, y determina, en muchas ocasiones, los límites de la cirugía. Quizá esta última sea la que ha mostrado un mayor crecimiento en los últimos años, ya que proporciona un control y una seguridad extra para cirugías complejas, y cuánto mayor es el conocimiento de estas prácticas, tanto por los profesionales como por los propios pacientes, mayor será su uso. No sería de extrañar que próximamente se encuentre un neurofisiólogo en casi cualquier cirugía, como hoy en día ocurre con los anestesistas.
Además del diagnóstico, ¿se ha avanzado también en aplicar estas técnicas a modo de terapia?
Sí, quizá aún no todo lo que cabría esperar, pero, por ejemplo, en la neuromodulación estamos seguros de que su crecimiento será exponencial en los próximos años. Esta ha supuesto en los últimos años una revolución en el tratamiento de las enfermedades del sistema nervioso, empleando un nuevo arsenal terapéutico que proviene de elementos y técnicas empleadas en la Neurofisiología Clínica, y que complementa el tratamiento farmacológico. La Neurofisiología Clínica ya usa la energía eléctrica o magnética para el diagnóstico desde su origen, y ahora esta puede emplearse para el tratamiento de varias maneras. En primer lugar, para sesiones de tratamiento con dispositivos externos, como la estimulación magnética transcraneal repetitiva o la eléctrica transcraneal para tratar la depresión o el dolor, para la rehabilitación motora. En segundo lugar, como estimulación cerebral profunda (eléctrica) mediante dispositivos implantados, para el tratamiento del párkinson, el temblor, la distonía, la epilepsia y otras enfermedades. Estas opciones ofrecen nuevas posibilidades a los pacientes para los que el tratamiento farmacológico no ha sido completamente óptimo.
¿Cuentan todas las Unidades de Neurofisiología Clínica con las mismas áreas en todos los hospitales?
No exactamente. Desde que la especialidad comenzó a desarrollarse, en los años 60, en casi todos los hospitales hay posibilidad de realizar las exploraciones neurofisiológicas convencionales (EEG, EMG-ENG, algunos PE). En los últimos años, también se han implantado en muchos hospitales las consultas y laboratorios de sueño, y la monitorización intraoperatoria, ya que son técnicas muy demandadas. Algunas técnicas muy especificas, como las relacionadas con la neuromodulación o la exploración del sistema nervioso autónomo, solo se encuentran en algunos centros.
¿Cómo es la colaboración multidisciplinar de estos profesionales, ya que su labor está relacionada con tantas especialidades?
La especialidad es imprescindible en la exploración funcional del sistema nervioso y su actividad está en relación con la de otras muchas especialidades tanto médicas como quirúrgicas. La patología neurológica y sus secuelas son atendidas por neurólogos, neurocirujanos, traumatólogos, rehabilitadores, cirujanos plásticos, otorrinolaringólogos e intensivistas, entre otros (incluyendo médicos de Atención Primaria). La actividad integrada en unidades multidisciplinares es muy beneficiosa para los especialistas implicados y, sobre todo, para el paciente que recibe esta atención global. Por ello, es habitual que el neurofisiólogo clínico forme parte de estas unidades multidisciplinares: trastornos del movimiento, epilepsia, alteraciones de la voz, parálisis facial… Uno de los ejemplos más evidentes es el de la monitorización neurofisiológica intraoperatoria, ya que existe una colaboración continuada entre cirujano, anestesista, y neurofisiólogo.
¿Cómo ha sido el trabajo del neurofisiólogo en pandemia, teniendo en cuenta las barreras en torno a la presencialidad?
En los laboratorios de Neurofisiología Clínica se han tenido que implantar medidas estrictas de seguridad y protección, ya que las técnicas neurofisiológicas se realizan con contacto próximo entre el profesional sanitario y el paciente. Algunas, como los estudios de sueño, tuvieron que ser suspendidas temporalmente en la fase más crítica de la pandemia. La suspensión de cirugías también provocó la reducción de la monitorización intraoperatoria. sin embargo, durante estas fases de mayor incidencia sí aumentaron las exploraciones neurofisiológicas en las Unidades de Cuidados Intensivos, para valorar las complicaciones del paciente en situación crítica.
Una vez recuperada la actividad asistencial, ¿qué patologías están predominando a causa de la pandemia? ¿Es el caso de la patología del sueño, de la que parece haber un aumento de la incidencia?
Ha habido un aumento de patología neuromuscular (miopatía, secuelas de la patología neuromuscular del paciente crítico…) Respecto al sueño, es conocido que la pandemia, con el elevado grado de incertidumbre que ha generado en muchas personas, ha reagudizado los problemas de sueño preexistentes, que ahora comienzan a volver a las consultas. Además, el periodo de confinamiento conllevó muchos problemas de trastornos del ciclo circadiano que en algunos pacientes aún no se han resuelto y están afectado a la calidad de vida de una gran parte de la población.
En cuanto a la propia especialidad, esta no figura entre las más demandadas en los MIR y también se ha producido recientemente algún abandono, ¿es posible hacerla más atractiva para las nuevas generaciones?
La especialidad es muy específica y, por tanto, poco conocida para el estudiante de Medicina, ya que es excepcional que la Neurofisiología Clínica forme parte del temario durante el pregrado. El estudiante no la conoce o lo hace de forma muy tangencial durante la carrera. La introducción de la Neurofisiología Clínica en el temario de los estudios de Medicina (tanto teórico como práctico) sería muy útil para que fuera mejor conocida. Otro problema es que algunos especialistas no neurofisiólogos con preparación muy insuficiente llevan a cabo algunas exploraciones neurofisiológicas: esta práctica reduccionista debería tender a desaparecer.
¿Conoce la población el trabajo del neurofisiólogo clínico? En esta línea, ¿qué labor realiza la SENFC para dar a conocer la especialidad?
La población no conoce realmente el trabajo del neurofisiólogo clínico, y es difícil darlo a conocer, ya que se trata de una especialidad que se emplea de forma selectiva, en patologías muy concretas. Además, el contacto del paciente con el profesional está limitado al momento del procedimiento diagnóstico. El conocimiento y valoración de nuestro trabajo está en relación, sobre todo, con el resto de los profesionales sanitarios, que son los que demandan las exploraciones neurofisiológicas. No obstante, al ser una especialidad poco conocida, quizá sería necesario un esfuerzo de divulgación entre la población y los profesionales sanitarios.
Dado que es una especialidad muy ligada a la tecnología, ¿cómo se trabaja en la formación continuada desde la propia SENFC?
La formación continuada es uno de los intereses fundamentales de la SENFC. A este respecto, se ha puesto en marcha un ciclo formativo con cursos que abarcan todas las áreas de la especialidad. También se promueve y avalan cursos específicos sobre aspectos avanzados de la especialidad, que se desarrollan en diferentes centros. La SENFC también organiza la Reunión anual de la especialidad. No contamos con tanto patrocinio de la industria como otras especialidades, pero la SENFC pone a disposición de los socios un número de becas para la asistencia a cursos y congresos. También tenemos varios grupos de trabajo permanentes que actualizan y ponen en común no solo los aspectos relativos a las técnicas neurofisiológicas (EEG, MNIO, PE, EMG, Sueño), sino también los de gestión y calidad. Por otra parte, la investigación es una parte importante de la labor de los neurofisiólogos clínicos, que se encuentran involucrados en proyectos sobre temática variada: epilepsia, enfermedades genéticas neuromusculares, ELA, esclerosis múltiple, nuevas indicaciones de tratamiento con estimulación magnética transcraneal y otros. Reflejo de todo ello es la integración de numerosos neurofisiólogos en los institutos de investigación sanitaria así como en los CSUR (Centros, Servicios y Unidades de Referencia del Sistema Nacional de Salud).
