El impulso a la investigación biomédica en Oncología permite el control de la patología durante más tiempo, aumenta la supervivencia y mejora la calidad de vida de los pacientes. En concreto, los nuevos antitumorales disponibles en estos últimos 20 años han incrementado las tasas de supervivencia a 5 años para los tipos de cáncer más comunes (mama, próstata, colorrectal y pulmón), según datos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Esta evolución también ha sido favorable en los casos de tumores metastásicos, como por ejemplo en cáncer de piel, donde se ha pasado de una cifra de supervivencia del 5 por ciento al 50 por ciento en solo diez años.
En la década de los 90 aparecieron los revolucionarios fármacos contra el cáncer de mama; posteriormente surgió la inmunoterapia, y más recientemente las terapias dirigidas para tumores de pulmón, próstata, colon y piel. En la actualidad las terapias CAR-T suponen un avance en inmunoterapia y han cambiado el abordaje de los tumores, fundamentalmente hematológicos, y también muchos casos pediátricos. Estas terapias han modificado la práctica clínica y manejan unos índices de curación del 85 por ciento. En España cada vez más pacientes se están beneficiando de las CAR-T suministradas por los hospitales de referencia designados por el Ministerio de Sanidad.
Los profesionales sanitarios recuerdan que las altísimas esperanzas en la investigación genética e inmunológica no deben restar protagonismo a otras necesidades del paciente oncológico como la mejora de la calidad de vida o la igualdad en el acceso a las innovaciones diagnósticas y terapéuticas. Todos estos temas fueron analizados en el XXII Simposio de Revisiones en Cáncer, celebrado en Madrid. Las principales conclusiones son analizadas para la Revista EL MÉDICO por Pedro Pérez Segura, miembro del Comité Científico del Simposio y jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
Un aspecto destacado por los expertos es que no todos los pacientes en este momento tienen la misma accesibilidad tanto a estudios moleculares como a ensayos clínicos. “Desde la práctica médica debemos modificar esta circunstancia y exigir a las Administraciones sanitarias que todos los pacientes puedan moverse entre centros y entre comunidades para acceder a fármacos que en este momento están en investigación. Si el paciente no participa en un ensayo clínico no tiene la opción de acceder a este nuevo fármaco”.
Asimismo, aunque se habla más de tumores de mucha prevalencia, tampoco hay que olvidar otros, como sarcomas, cáncer de cerebro, de cabeza y cuello, etc., en los que la investigación es mucho menor. “Realmente debemos dedicar más tiempo a investigar y a conocer mejor cómo se producen estos tumores, porque algunos tienen una alta mortalidad y, sin embargo, en los últimos años se están consiguiendo pocos avances”, indica Pérez Segura.
El 22 por ciento de las personas diagnosticadas con cáncer en España tiene un tumor poco frecuente, según el Grupo Español de Tumores Huérfanos e Infrecuentes (GETHI). Tal y como ocurre en todas las enfermedades raras, en estos casos los principales problemas son un diagnóstico más tardío, la menor disponibilidad de opciones terapéuticas y, sobre todo, la dificultad de encontrar profesionales expertos.
Es el caso de los sarcomas, como indica Ricardo Cubedo, responsable de la Unidad de Cáncer Hereditario y Sarcomas de MD Anderson Cancer Center Madrid. “La primera cirugía es irrepetible, el paciente se juega la mayor parte de su pronóstico en esta primera intervención quirúrgica. Es fundamental que quien lo diagnostica al microscopio haya diagnosticado muchos, que quien lo opera haya operado muchos y que quien lo trata con quimioterapia se haya enfrentado ya a muchos casos anteriores”.
Datos de vida real
El éxito de los ensayos clínicos se debe ver reflejado también en los datos de vida real, como afirma Pedro Pérez Segura. Por un lado, el análisis de esta información cada vez está adquiriendo más fuerza, es más conocida y se dispone de mejores herramientas de análisis. Por otra parte, el trabajo en grupos cooperativos de investigación está permitiendo obtener mucha información homogénea. Los expertos analizan qué información aportan los estudios de vida real y cómo pueden ayudar complementando los resultados de los ensayos clínicos.
“En la actualidad nos basamos casi exclusivamente a la hora de tomar decisiones terapéuticas en los datos de ensayos clínicos. Sabemos que el ensayo clínico es la forma más eficaz de poder avanzar en la terapia de nuestros pacientes, pero también es verdad que muchas personas no participan en ensayos clínicos por falta de accesibilidad o porque no cumplen criterios. Son pacientes en los cuales no tenemos niveles de evidencia que nos permitan seleccionar la mejor terapia”, comenta el jefe de Oncología Médica del Clínico de Madrid.
Estos pacientes son los que acuden cada día a las consultas, por lo que poder disponer de datos de vida real supone tener una herramienta que ayude a tomar decisiones con personas que tienen un perfil similar.
En el caso del cáncer renal, los estudios de datos de vida real están permitiendo identificar mejor subgrupos de pacientes. También es posible definir qué personas con enfermedad avanzada se pueden beneficiar de una cirugía reductora. En la actualidad hay disponibles diferentes terapias tanto en primera como en segunda línea y posteriores, y poder definir esos subgrupos de pacientes por aspectos clínicos, por aspectos analíticos, etc., ayuda a decidir entre esas terapias posibles cuál es la mejor para cada subgrupo de pacientes. En este aspecto, los datos de vida real son muy útiles para tomar decisiones en el día a día.
Otra cuestión de actualidad es la secuenciación, y cómo optimizar y hacer más eficiente la secuencia de terapia. Están apareciendo muchos fármacos nuevos, pero los expertos empiezan a preguntarse si es mejor utilizar uno de ellos antes o después, si se puede reintroducir un fármaco, etc. Otro punto de interés, después de muchos años con fármacos inmunoterápicos y de su incorporación a la práctica asistencial rutinaria, es la disponibilidad de datos de supervivencia a largo plazo en los pacientes que empezaron a tratarse hace años de diferentes tumores con inmunoterapia.
Respecto a los biomarcadores, los especialistas ya saben cuáles tienen que estudiar, más o menos está bastante protocolizado, pero reclaman su homogeneización. “Estamos viendo que no en todos los sitios se hacen los mismos biomarcadores, depende de las Comunidades Autónomas, de los hospitales, de si el paciente va a participar en un ensayo clínico o no. Sería muy interesante que hubiese una propuesta única respecto a qué biomarcadores son imprescindibles utilizar en cada caso”, solicita Pérez Segura.
Los expertos en cáncer cada vez hablan más de los mecanismos que producen los tumores que del órgano en sí, aunque el órgano sigue siendo importante, como explica este especialista: “Tenemos tumores en diferentes órganos con la misma alteración genética, y en unos tumores sí se responde al tratamiento, y en otros, no. Esto está relacionado con todo el entorno que engloba al paciente de otras alteraciones genéticas o del entorno inmunológico de cada órgano. Por tanto, sí es verdad que somos más tendentes a hablar de alteraciones genéticas más que de órgano, pero la ubicación del tumor sigue siendo muy importante en la respuesta al tratamiento”.
En este momento existen algunos fármacos aprobados para tumores que tienen determinadas alteraciones genéticas, independientemente del órgano en el que asienten; por tanto, no es solo un tema de práctica médica, sino que las propias agencias reguladoras ya están aprobando fármacos para alteraciones genéticas concretas. Es una aspecto con el que se lleva trabajando mucho tiempo en Oncología y que en los últimos años ha empezado ya a ver la luz.
Medicina Personalizada
En la misma línea investiga Mariano Barbacid, que actualmente dirige un equipo de especialistas del Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO). Este especialista intervino en el I Foro de Medicina Personalizada de la Fundación QUAES, donde comentó que las nuevas técnicas como la inmunoterapia o la Medicina de Precisión “obligan a replantear el tratamiento del cáncer”.
“La Medicina Personalizada consiste en ajustar el tratamiento de las enfermedades oncológicas a las características del paciente y de la propia patología. Esto ha llevado, por ejemplo, a que el cáncer de mama haya dejado de ser una sola enfermedad, al clasificar a las pacientes en subtipos cada vez más precisos, lo que obliga a adecuar el mejor tratamiento para cada paciente, con la máxima eficacia y mínimos efectos secundarios”, explica el bioquímico.
En la actualidad los trabajos se dirigen a identificar y validar dianas con potencial terapéutico implicadas en la señalización de las oncoproteínas KRAS en modelos murinos. Gracias a este trabajo ya resulta posible reproducir fielmente la historia natural de tumores como el adenocarcinoma ductal de páncreas y el adenocarcinoma de pulmón.
Tratamiento multidisciplinar en cáncer de pulmón
Desde hace muchos años en España ya se está haciendo un tratamiento multidisciplinar en cáncer de pulmón, y funciona muy bien. Las decisiones terapéuticas de cada paciente deben tomarse entre todos los especialistas que puedan llegar a intervenir en el proceso. Esto suele realizarse a través de los comités, donde todos los especialistas o profesionales sanitarios aportan su visión en cada caso. Es fundamental que se haga una programación terapéutica desde el minuto uno, lo que permitirá conseguir el máximo beneficio de cada tratamiento en cada momento de la enfermedad.
En la gran mayoría de los hospitales existen estos comités multidisciplinares, y en aquellos centros donde no se tienen físicamente, porque no tienen todas las especialidades, por ejemplo, la mayoría se conectan por teleconferencia o videoconferencia con hospitales de referencia para poder discutir los casos. Es algo que se utiliza en todos los cánceres, no solo en el de pulmón, y que consigue mejorar las expectativas de curación del paciente, así como la minimización de efectos secundarios debidos a tratamientos agresivos. En estos casos, se intentan plantear en consenso otras terapias.
El futuro de la investigación en cáncer de pulmón tiene varias vertientes. Por un lado, está la subdivisión molecular. Cada día hay más subgrupos de cánceres de pulmón para poder seleccionar de una manera más específica la mejor terapia. Además, ya es una realidad el asentamiento de la inmunoterapia como tratamiento de primera línea en aquellos pacientes que presentan cánceres de pulmón sin mutaciones driver o accionables. La mutación conductora o driver confiere a una célula una ventaja fundamental para su transformación neoplásica, mientras que la mutación accionable es aquella que tiene también un abordaje de tratamiento (mutaciones diana).
Por otro lado, destaca el papel cada vez más importante de la biopsia líquida. Resulta especialmente útil en aquellos casos en los que es difícil conseguir material del órgano, en este caso del pulmón, o de ganglios afectados. Se trata de una herramienta evolutiva, es decir, se puede usar de manera rápida y sencilla, con la toma de una muestra de sangre del paciente para ver cómo evoluciona el cáncer en el tiempo y poder modificar y ajustar la terapia según la evolución del tumor.
“En algunos pacientes los tratamientos inmunológicos permiten una tasa de control de enfermedad cercana al 20 por ciento, algo impensable hace algunos años”, comenta Pérez Segura. El tratamiento multidisciplinar y el mejor conocimiento de los subtipos moleculares de cánceres de pulmón permiten diseñar fármacos específicos para esas alteraciones.
La investigación en cáncer de pulmón ha avanzado muchísimo en los últimos años, y el futuro todavía es más prometedor por todos estos conocimientos. De estos temas hablaron también los expertos asistentes al II Simposio Nacional de Oncología de Precisión, organizado por la Sociedad Oncológica de Galicia (SOG).
Actualmente, un 30-40 por ciento de los pacientes con un cáncer avanzado puede ser tratado en función de las alteraciones moleculares, es decir, reciben un tratamiento dirigido como Medicina Personalizada. Sergio Vázquez, presidente de SOG y jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Lucus Augusti de Lugo, comenta que la Oncología de Precisión continúa especialmente desarrollada en el tratamiento del cáncer de pulmón.
“Hace años se comenzó con la identificación de mutaciones tumorales, lo que supuso un cambio radical en el modo de ver la Oncología y, especialmente, el tratamiento. Pasamos de tratar a ciegas a nuestros pacientes con quimioterapia, a actuar sobre una alteración concreta de una célula maligna. Esta diana molecular la podíamos bloquear para evitar que el tumor siguiera creciendo durante un tiempo”, explica.
Este especialista destaca también que cada vez se conocen más dianas moleculares subsidiarias de tratamiento dirigido en el cáncer de pulmón. Además, cuando surgen mutaciones de resistencia a lo largo del tiempo, la biopsia líquida permite comprender por qué dicho tumor se ha hecho resistente y volver a tratar una mutación determinada.
Cáncer de mama temprano y avanzado
En los últimos años los avances en cáncer de mama han sido espectaculares, y la tasa de pacientes que se curan o que pueden controlar la enfermedad durante mucho tiempo es muy alta. Además, los tratamientos cada vez son menos tóxicos, por lo que la calidad de vida de las mujeres (y hombres) supervivientes es muy buena.
Entre las principales novedades de los últimos años están los inhibidores de ciclina en primera línea en cáncer de mama con receptores hormonales positivos (HR+). Se ha conseguido un aumento de la supervivencia nunca vista en este subgrupo. También destaca el papel de las mutaciones de PIk3 kinasa tanto para el diagnóstico como para el tratamiento y el pronóstico en pacientes con cáncer de mama metastásico.
Asimismo, la inmunoterapia puede ser fundamental en un subtipo de cáncer de mama de enorme agresividad, como el triple negativo, para el que había pocas terapias útiles. Según Pedro Pérez Segura, “realmente parece que el cáncer de mama está ya muy controlado, pero en los últimos años se están consiguiendo avances terapéuticos en estos subgrupos de pacientes donde todavía queda un camino por recorrer”.
Cáncer de ovario en primera línea
El gran protagonismo en cáncer de ovario es para los inhibidores farmacológicos de la enzima poli ADP ribosa polimerasa (PARP), de los que hay disponibles varias moléculas. En los primeros estudios era un fármaco de uso casi exclusivo en pacientes que presentaban mutaciones en los genes BRCA, y en la actualidad hay algunos de ellos con indicación en mujeres con cáncer de mama avanzado, independientemente del estatus BRCA.
Por otro lado, también el diseño de ensayos ha cambiado e intentan incorporar este tipo de medicamentos cada vez de manera más precoz y no solo en pacientes con cáncer de ovario avanzado refractario a otros tratamientos. En cáncer de ovario la investigación también ha realizado grandes progresos, y el análisis de otros genes de reparación permiten identificar nuevas líneas de tratamiento.
Cáncer colorrectal metastásico
En el cáncer de colon el diagnóstico precoz, como en la mayoría de los tumores, tiene una tasa de curación muy elevadas. Los programas de cribado son especialmente necesarios, teniendo en cuenta que el cáncer de colon es el más frecuente en la población. Los programas de cribado se centran en la prueba de sangre oculta en heces inmunológico, fundamentalmente, pero se está investigando el análisis de heces y de sangre, y de otras alteraciones genéticas más incipientes que permitan detectar de manera más precoz las lesiones. En los próximos años se publicarán datos muy relevantes y, a lo mejor, va cambiando qué tipo de prueba, con qué frecuencia y en qué poblaciones se deben hacer los cribados.
Respecto al paciente con diagnóstico de cáncer de colon, sobre todo en el avanzado, investigadores españoles han aportado información importante de los subtipos moleculares. Esto tiene una correlación con la clínica, con la respuesta al tratamiento y con el pronóstico. Todavía no se hace de manera rutinaria, pero posiblemente en breve se tendrán en cuenta los subtipos moleculares de cáncer de colon.
Prevención en tumores digestivos
Los hábitos de vida tienen un papel destacado en la aparición de los tumores digestivos. El tabaco, la obesidad, la infección por helicobacter, aparte de los antecedentes familiares, son factores de riesgo evitables. El problema es que por ahora no se dispone de programas de cribado poblacional, ni en España ni en países de nuestro entorno. Es verdad que en cáncer de páncreas familiar o en personas que tienen alteraciones genéticas que predisponen a cáncer de páncreas ya se están incorporando programas de diagnóstico precoz. De hecho, ya hay un trabajo publicado con impacto en supervivencia.
Como avances en terapia, Pedro Pérez Segura destaca la investigación en tumores neuroendocrinos y todo lo relacionado con el uso de la terapia de radio de nucleidos, tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico. La inmunoterapia tal vez en tumores digestivos no tiene su principal nicho, pero, probablemente, en los próximos años habrá perfiles de pacientes tanto en cáncer de colon como en otros tumores que se puedan beneficiar de esta terapia en función de determinados scores inmunológicos.
En cuanto al hepatocarcinoma, los últimos descubrimientos se centran en los inhibidores checkpoint, que abren un camino muy esperanzador a tumores no muy frecuentes, pero que cada vez se presentan más en las consultas. Son pacientes que cada vez llegan en mejores condiciones y, por lo tanto, pueden aguantar tratamientos más activos.
Inhibidores BRAF para el melanoma
Los nuevos inhibidores están permitiendo revertir resistencias en pacientes con melanoma. Un alto porcentaje de los pacientes que reciben inhibidores BRAF, a los 6-7 meses de tratamiento, después de tener una respuesta inicial, van a desarrollar resistencias. La asociación con otros inhibidores puede revertir esa resistencia, y están disponibles combinaciones de diversos fármacos que claramente están demostrando un incremento en la supervivencia de los pacientes.
Se trata de algo muy positivo, teniendo en cuenta que hace unos años este tumor tenía un mal pronóstico, y que en la actualidad cerca de un 20 por ciento de pacientes siguen vivos años después de haber empezado el tratamiento. Otro tema destacado es que el porcentaje de pacientes que tiene toxicidad debido a las asociaciones de fármacos es alto, casi 9 de cada 10 personas van a tener efectos adversos, y algunos de ellos son de difícil manejo. Por ello, es necesario encontrar combinaciones con esta actividad tan importante, pero que tengan menos toxicidad. Se investigan diferentes opciones, y probablemente también hay que valorar el coste-eficacia de estos tratamientos tanto a nivel económico como a nivel de toxicidades para el paciente.
Osteosarcomas y sarcomas de partes blandas
Con el objetivo de intentar mejorar el diagnóstico, la comunidad científica ha clasificado los sarcomas en dos grandes grupos: los osteosarcomas, que se originan en los huesos, y los sarcomas de partes blandas, que aparecen en cualquier parte del organismo, como los músculos, los nervios, los tendones, la grasa... De los aproximadamente 150 sarcomas que existen, el liposarcoma en jóvenes y el osteosarcoma en niños (preferiblemente con inicio en las extremidades) son dos de los más frecuentes.
Especialmente activo en investigación es el Grupo Español de Leucemia Mieloblástica Aguda del Programa Español de Tratamientos en Hematología (LMA-PETHEMA). Este grupo español lidera numerosos ensayos clínicos en los que participan más de 60 centros de España y Portugal. Las técnicas de secuenciación masiva de última generación suponen una revolución en el diagnóstico molecular de la LMA, al poder secuenciar el genoma y detectar múltiples mutaciones.
Finalmente, Pedro Pérez Segura quiere recalcar que la finalidad de todos estos avances es el paciente: “Estamos viviendo la época de los biomarcadores, las CAR-T, etc., pero no nos debemos olvidar de todo lo relacionado con los cuidados de soporte del paciente, es decir, los aspectos nutricionales, el control de infecciones, el riesgo de trombosis, etc., que son factores muy sensibles y que a veces se olvidan cuando entramos en la vorágine de los genes y de la inmunología. Debemos asegurarnos de que los pacientes siempre van a estar lo más confortables posibles con los tratamientos” .
Inmunoterapia y genética para afrontar el cáncer infantil Los tumores cerebrales, las leucemias en recaída, las metástasis y las enfermedades ultra-raras son los principales retos de los investigadores en cáncer infantil. Es la primera causa de muerte por enfermedad en niños dentro de los países desarrollados. Gracias a los avances en el diagnóstico y en la investigación, más del 80 por ciento de los pacientes pediátricos con cáncer se cura. En España se diagnostican cada año entre 1.000 y 1.100 nuevos casos en menores de 14 años. Los tipos más frecuentes son la leucemia, los tumores cerebrales y el linfoma Las neoplasias malignas pediátricas constituyen una enfermedad rara, con una incidencia de 15 nuevos casos al año/100.000 niños menores de 14 años y un incremento anual estimado del 1 por ciento. En España el cáncer constituye la primera causa de muerte por enfermedad en niños mayores de 1 año, según datos de la Sociedad Española de Oncología y Hematología Pediátricas (SEHOP). La investigación en Oncología pediátrica supone grandes retos debido a su baja incidencia y a su complejidad, con una evolución y respuesta al tratamiento diferentes a las de los adultos. La Oncología en la edad pediátrica está explorando dos áreas de desarrollo terapéutico que están cambiando la perspectiva del tratamiento, según explica Antonio Pérez, jefe de Servicio de Hemato-Oncología Pediátrica del Hospital Universitario La Paz de Madrid y director de la Unidad CRIS de Investigación y Terapias Avanzadas. “Por una parte, la inmunoterapia está revolucionando el tratamiento y el manejo del cáncer infantil; por otra, la genética nos está ayudando a buscar y a conocer alteraciones moleculares a las cuales podemos buscar fármacos específicos”, señala. El 10 por ciento de los cánceres infantiles tienen un origen genético. El objetivo es conseguir a medio plazo desarrollar estrategias de diagnóstico precoz e incluso de prevención, porque ahora mismo el cáncer infantil no se puede prevenir. Asimismo, el abordaje temprano de la enfermedad permitirá implementar terapias en los estadios más precoces de la enfermedad, con las innovaciones genéticas, nanomedicina, celulares e inmunológicas.
El cáncer por especialidades El abordaje de las enfermedades oncológicas abarca a varias especialidades e implica a las sociedades científicas correspondientes. • Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM): los últimos hallazgos sobre inmunoterapia aplicada a la Oncología fueron analizados en el ‘SEOM Immunotherapy Symposium 20’, celebrado en Madrid. Entre otras conclusiones, comentaron que la microbiota intestinal ayuda a determinar el éxito de la inmunoterapia frente al cáncer. El hallazgo de esta relación abre la vía a numerosas perspectivas terapéuticas, como el trasplante fecal. El intercambio de bacterias en sujetos para favorecer el éxito de la inmunoterapia es una opción que comienza a arrojar resultados positivos. El presidente de la SEOM, Álvaro Rodríguez-Lescure, explica que las inmunoterapias que más se está empleando ahora mismo son las basadas en anticuerpos monoclonales, que tratan de convertir en útil y activo a nuestro propio sistema inmunitario frente al cáncer. Pero los grandes retos se encuentran en los otros tipos de inmunoterapia, como las CAR-T, donde se extraen linfocitos del propio paciente, se procesan y reprograman externamente y se le vuelven a infundir para que ellos mismos realicen el efecto antitumoral. La resistencia que presentan los tumores frente a la inmunoterapia es “uno de los grandes caballos de batalla de la Oncología actual”, según señala. • Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM): ha firmado un convenio con la SEOM para colaborar en la definición de criterios de calidad en áreas comunes de ambas especialidades y en la realización de actividades conjuntas en formación de especialistas, en beneficio del paciente con cáncer. Asimismo, publica la ‘Guía para la renovación y actualización tecnológica en Radiología’, en la que se observa la elevada obsolescencia del equipamiento sanitario de la alta tecnología instalado en España debido a la falta de inversión de las Administraciones. • Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG): considera necesario mejorar la organización de las unidades de Oncogeriatría, así como evitar el infradiagnóstico debido a la edad. Esta sociedad científica calcula que en 2020 más de 123.000 adultos mayores van a ser diagnosticados de una enfermedad oncológica en España. Los estudios demográficos de Naciones Unidas prevén 246.713 casos nuevos de cáncer, de los que la mitad se manifestarán en pacientes mayores de 70 años. La SEGG recuerda que el paciente anciano con cáncer suele presentar déficits funcionales, nutricionales, cognitivos, anímicos y de tipo social, así como síndromes geriátricos y comorbilidades severas, entre otras circunstancias que deben ser tenidas en cuenta para mejorar la tolerancia al tratamiento antitumoral. • Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC): actualmente, entre el 13 y el 21 por ciento de los pacientes que ingresan en una UCI en España tienen una enfermedad oncológica, si bien cada patología es diferente, como explica Sandra García, intensivista del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona: “Hasta un 30 por ciento de los pacientes que recibe un trasplante de médula ósea precisa de un ingreso en la UCI en algún momento, una cifra que se reduce a apenas un 6 por ciento en los que presentan tumores sólidos”. Por su parte, Federico Gordo, jefe de Sección de Medicina Intensiva del Hospital Universitario del Henares de Madrid, recuerda que la atención en las unidades de cuidados intensivos ha permitido mejorar la tasa de supervivencia de los pacientes, incluidos los oncológicos. Este especialista ha solicitado la elaboración de protocolos específicos para los pacientes con cáncer, ya que en la actualidad son atendidos de igual modo que el resto de las personas con una patología grave. En su opinión, deben ser tenidas en cuenta consideraciones especiales, como su estado inmunológico, los tratamientos que ha recibido recientemente, las características de la neoplasia (por ejemplo, en las leucemias), etc. • Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH): las novedades diagnósticas y terapéuticas han causado un cambio trascendental en la especialidad. En los congresos celebrados durante 2019 se han presentado muchos avances en anticuerpos monoclonales, pero la gran protagonista de la inmunoterapia ha sido la terapia CAR-T. Ya hay datos que demuestran supervivencias a largo plazo, con resultados en vida real a tres años en pacientes con leucemias agudas de estirpe B y linfomas B agresivos. Asimismo, hay logros con terapia CAR-T en pacientes con mieloma múltiple y linfoma de células del manto, y crece la posibilidad de avanzar a la primera línea de tratamiento en algunas formas de leucemia aguda linfoblástica infantil. A esto hay que añadir la llegada de una nueva generación de inmunoterapia celular con células CAR-T alogénicas, terapias CAR-T basadas en células NK (Natural Killer) y combinaciones con AcMo y enzimas potenciadoras. Además, la terapia de precisión con nuevas moléculas despunta en el tratamiento del cáncer de la sangre y está consiguiendo el incremento de las tasas de supervivencia de forma apreciable, al igual que la inmunoterapia. • Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEQCML): los avances en la biopsia líquida y su incorporación a la rutina asistencial han abierto nuevas expectativas en la utilidad clínica de los marcadores y tienen implicaciones en el trabajo de los profesionales del laboratorio clínico. La principal utilidad de los marcadores tumorales actualmente se centra en el seguimiento y en la evaluación del tratamiento de los pacientes oncológicos, como indica Rafael Molina, jefe de la Unidad de Oncobiología del Servicio de Bioquímica y Genética Molecular del Hospital Clínic de Barcelona. “Determinados usos de los biomarcadores ya están consolidados, como el diagnóstico precoz del cáncer de próstata, pero a estos se ha sumado la detección de marcadores genéticos en plasma, como el factor de crecimiento epidérmico (EGFR), entre otros”. En su actividad formativa, la SEQCML también incluye la importancia de los algoritmos diagnósticos para que las Unidades de Marcadores Tumorales puedan aprovechar plenamente las posibilidades que ofrece, algo para lo que el uso del big data sanitario abre interesantes perspectivas. “El futuro pasa por la integración de datos provenientes de distintas fuentes (datos clínicos, demográficos, epidemiológicos, pruebas de imagen), todos ellos combinados con los datos de laboratorio, pues aportarán una información mucho más precisa, avanzando hacia un enfoque global personalizado”, señala Rafael Molina. • Asociación Española de Pediatría (AEP): su principal petición está relacionada con la necesidad de mejorar el acceso de los pacientes a los ensayos clínicos internacionales con las mejores garantías de calidad tanto en el diagnóstico como durante el tratamiento. También realza el papel de los equipos de psicólogos y de salud mental infantil para ayudar a los pacientes y a sus familias a aceptar el diagnóstico y asumir las complicaciones derivadas del tratamiento. Asimismo, María García-Onieva, especialista de la AEP, destaca el papel activo y relevante de las asociaciones de padres y fundaciones, “que proporcionan un apoyo fundamental tanto a los pacientes y sus familias como a las unidades donde reciben tratamiento”. Igualmente, insiste en la necesidad de destinar mayores recursos a reforzar la investigación en Pediatría. La AEP también propone mejorar el diagnóstico precoz mediante la divulgación de guías de diagnóstico y actividades de formación continuada para los pediatras, personal de enfermería de Atención Primaria y para médicos de Familia. Además, considera necesario potenciar la realización de campañas de divulgación de los signos y síntomas de presentación del cáncer infantil, para farmacéuticos, docentes y padres.
Inmunoterapia y genética para afrontar el cáncer infantil Los tumores cerebrales, las leucemias en recaída, las metástasis y las enfermedades ultra-raras son los principales retos de los investigadores en cáncer infantil. Es la primera causa de muerte por enfermedad en niños dentro de los países desarrollados. Gracias a los avances en el diagnóstico y en la investigación, más del 80 por ciento de los pacientes pediátricos con cáncer se cura. En España se diagnostican cada año entre 1.000 y 1.100 nuevos casos en menores de 14 años. Los tipos más frecuentes son la leucemia, los tumores cerebrales y el linfoma Las neoplasias malignas pediátricas constituyen una enfermedad rara, con una incidencia de 15 nuevos casos al año/100.000 niños menores de 14 años y un incremento anual estimado del 1 por ciento. En España el cáncer constituye la primera causa de muerte por enfermedad en niños mayores de 1 año, según datos de la Sociedad Española de Oncología y Hematología Pediátricas (SEHOP). La investigación en Oncología pediátrica supone grandes retos debido a su baja incidencia y a su complejidad, con una evolución y respuesta al tratamiento diferentes a las de los adultos. La Oncología en la edad pediátrica está explorando dos áreas de desarrollo terapéutico que están cambiando la perspectiva del tratamiento, según explica Antonio Pérez, jefe de Servicio de Hemato-Oncología Pediátrica del Hospital Universitario La Paz de Madrid y director de la Unidad CRIS de Investigación y Terapias Avanzadas. “Por una parte, la inmunoterapia está revolucionando el tratamiento y el manejo del cáncer infantil; por otra, la genética nos está ayudando a buscar y a conocer alteraciones moleculares a las cuales podemos buscar fármacos específicos”, señala. El 10 por ciento de los cánceres infantiles tienen un origen genético. El objetivo es conseguir a medio plazo desarrollar estrategias de diagnóstico precoz e incluso de prevención, porque ahora mismo el cáncer infantil no se puede prevenir. Asimismo, el abordaje temprano de la enfermedad permitirá implementar terapias en los estadios más precoces de la enfermedad, con las innovaciones genéticas, nanomedicina, celulares e inmunológicas.
El cáncer por especialidades El abordaje de las enfermedades oncológicas abarca a varias especialidades e implica a las sociedades científicas correspondientes. • Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM): los últimos hallazgos sobre inmunoterapia aplicada a la Oncología fueron analizados en el ‘SEOM Immunotherapy Symposium 20’, celebrado en Madrid. Entre otras conclusiones, comentaron que la microbiota intestinal ayuda a determinar el éxito de la inmunoterapia frente al cáncer. El hallazgo de esta relación abre la vía a numerosas perspectivas terapéuticas, como el trasplante fecal. El intercambio de bacterias en sujetos para favorecer el éxito de la inmunoterapia es una opción que comienza a arrojar resultados positivos. El presidente de la SEOM, Álvaro Rodríguez-Lescure, explica que las inmunoterapias que más se está empleando ahora mismo son las basadas en anticuerpos monoclonales, que tratan de convertir en útil y activo a nuestro propio sistema inmunitario frente al cáncer. Pero los grandes retos se encuentran en los otros tipos de inmunoterapia, como las CAR-T, donde se extraen linfocitos del propio paciente, se procesan y reprograman externamente y se le vuelven a infundir para que ellos mismos realicen el efecto antitumoral. La resistencia que presentan los tumores frente a la inmunoterapia es “uno de los grandes caballos de batalla de la Oncología actual”, según señala. • Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM): ha firmado un convenio con la SEOM para colaborar en la definición de criterios de calidad en áreas comunes de ambas especialidades y en la realización de actividades conjuntas en formación de especialistas, en beneficio del paciente con cáncer. Asimismo, publica la ‘Guía para la renovación y actualización tecnológica en Radiología’, en la que se observa la elevada obsolescencia del equipamiento sanitario de la alta tecnología instalado en España debido a la falta de inversión de las Administraciones. • Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG): considera necesario mejorar la organización de las unidades de Oncogeriatría, así como evitar el infradiagnóstico debido a la edad. Esta sociedad científica calcula que en 2020 más de 123.000 adultos mayores van a ser diagnosticados de una enfermedad oncológica en España. Los estudios demográficos de Naciones Unidas prevén 246.713 casos nuevos de cáncer, de los que la mitad se manifestarán en pacientes mayores de 70 años. La SEGG recuerda que el paciente anciano con cáncer suele presentar déficits funcionales, nutricionales, cognitivos, anímicos y de tipo social, así como síndromes geriátricos y comorbilidades severas, entre otras circunstancias que deben ser tenidas en cuenta para mejorar la tolerancia al tratamiento antitumoral. • Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC): actualmente, entre el 13 y el 21 por ciento de los pacientes que ingresan en una UCI en España tienen una enfermedad oncológica, si bien cada patología es diferente, como explica Sandra García, intensivista del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona: “Hasta un 30 por ciento de los pacientes que recibe un trasplante de médula ósea precisa de un ingreso en la UCI en algún momento, una cifra que se reduce a apenas un 6 por ciento en los que presentan tumores sólidos”. Por su parte, Federico Gordo, jefe de Sección de Medicina Intensiva del Hospital Universitario del Henares de Madrid, recuerda que la atención en las unidades de cuidados intensivos ha permitido mejorar la tasa de supervivencia de los pacientes, incluidos los oncológicos. Este especialista ha solicitado la elaboración de protocolos específicos para los pacientes con cáncer, ya que en la actualidad son atendidos de igual modo que el resto de las personas con una patología grave. En su opinión, deben ser tenidas en cuenta consideraciones especiales, como su estado inmunológico, los tratamientos que ha recibido recientemente, las características de la neoplasia (por ejemplo, en las leucemias), etc. • Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH): las novedades diagnósticas y terapéuticas han causado un cambio trascendental en la especialidad. En los congresos celebrados durante 2019 se han presentado muchos avances en anticuerpos monoclonales, pero la gran protagonista de la inmunoterapia ha sido la terapia CAR-T. Ya hay datos que demuestran supervivencias a largo plazo, con resultados en vida real a tres años en pacientes con leucemias agudas de estirpe B y linfomas B agresivos. Asimismo, hay logros con terapia CAR-T en pacientes con mieloma múltiple y linfoma de células del manto, y crece la posibilidad de avanzar a la primera línea de tratamiento en algunas formas de leucemia aguda linfoblástica infantil. A esto hay que añadir la llegada de una nueva generación de inmunoterapia celular con células CAR-T alogénicas, terapias CAR-T basadas en células NK (Natural Killer) y combinaciones con AcMo y enzimas potenciadoras. Además, la terapia de precisión con nuevas moléculas despunta en el tratamiento del cáncer de la sangre y está consiguiendo el incremento de las tasas de supervivencia de forma apreciable, al igual que la inmunoterapia. • Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEQCML): los avances en la biopsia líquida y su incorporación a la rutina asistencial han abierto nuevas expectativas en la utilidad clínica de los marcadores y tienen implicaciones en el trabajo de los profesionales del laboratorio clínico. La principal utilidad de los marcadores tumorales actualmente se centra en el seguimiento y en la evaluación del tratamiento de los pacientes oncológicos, como indica Rafael Molina, jefe de la Unidad de Oncobiología del Servicio de Bioquímica y Genética Molecular del Hospital Clínic de Barcelona. “Determinados usos de los biomarcadores ya están consolidados, como el diagnóstico precoz del cáncer de próstata, pero a estos se ha sumado la detección de marcadores genéticos en plasma, como el factor de crecimiento epidérmico (EGFR), entre otros”. En su actividad formativa, la SEQCML también incluye la importancia de los algoritmos diagnósticos para que las Unidades de Marcadores Tumorales puedan aprovechar plenamente las posibilidades que ofrece, algo para lo que el uso del big data sanitario abre interesantes perspectivas. “El futuro pasa por la integración de datos provenientes de distintas fuentes (datos clínicos, demográficos, epidemiológicos, pruebas de imagen), todos ellos combinados con los datos de laboratorio, pues aportarán una información mucho más precisa, avanzando hacia un enfoque global personalizado”, señala Rafael Molina. • Asociación Española de Pediatría (AEP): su principal petición está relacionada con la necesidad de mejorar el acceso de los pacientes a los ensayos clínicos internacionales con las mejores garantías de calidad tanto en el diagnóstico como durante el tratamiento. También realza el papel de los equipos de psicólogos y de salud mental infantil para ayudar a los pacientes y a sus familias a aceptar el diagnóstico y asumir las complicaciones derivadas del tratamiento. Asimismo, María García-Onieva, especialista de la AEP, destaca el papel activo y relevante de las asociaciones de padres y fundaciones, “que proporcionan un apoyo fundamental tanto a los pacientes y sus familias como a las unidades donde reciben tratamiento”. Igualmente, insiste en la necesidad de destinar mayores recursos a reforzar la investigación en Pediatría. La AEP también propone mejorar el diagnóstico precoz mediante la divulgación de guías de diagnóstico y actividades de formación continuada para los pediatras, personal de enfermería de Atención Primaria y para médicos de Familia. Además, considera necesario potenciar la realización de campañas de divulgación de los signos y síntomas de presentación del cáncer infantil, para farmacéuticos, docentes y padres.