La opinión del paciente es importante en el cumplimiento terapéutico

La adherencia al tratamiento se define como el grado de cumplimiento de un paciente en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o las modificaciones del estilo de vida. El grado de adherencia al tratamiento es un problema de primera magnitud y el porcentaje de enfermos crónicos con adherencia al tratamiento se sitúa en torno al 50%. Esta conlleva el consentimiento del paciente con las recomendaciones recibidas y expresa una colaboración activa entre el médico y el paciente en la toma de decisiones que afecta a su enfermedad. Los tratamientos crónicos precisan de la constancia del paciente para tomar de forma correcta la medicación. El cumplimiento y persistencia en la toma de medicación es un problema común en las enfermedades crónicas. La adherencia a la medicación es mayor cuando el paciente es consciente y tiene un alto conocimiento de su enfermedad, sabe en qué consiste y conoce los problemas o consecuencia de su mal control y la falta de adherencia a la medicación. El abandono puede deberse a la negación de la enfermedad, a la falta de conocimiento del beneficio de la medicación y su asociación con la reducción de complicaciones posteriores o de incluso la reducción en la morbi-mortalidad, la falta de creencia en la medicación y en sus efectos positivos. En el caso de los pacientes jóvenes puede también influir el día a día de su trabajo y la falta de tiempo para acudir a recoger la medicación e incluso tomarla (es muy frecuencia el olvido). El abandono del tratamiento es un problema de primer nivel al que se  enfrentan los profesionales sanitarios. En los casos en los que el paciente abandona el tratamiento por efectos secundarios, se puede generar un sentimiento de desconfianza que condiciona futuros tratamientos. Por otro lado, los pacientes que deciden voluntariamente no tomar el tratamiento sin haber presentado efectos secundarios suelen presentar una escasa concienciación sobre la enfermedad y esto no solo dificulta el tratamiento médico sino además suele acompañarse del mal cumplimiento de las recomendaciones del estilo de vida, tan importantes en la enfermedad cardiovascular. En torno a un 20% de los pacientes abandonan o toman mal el tratamiento pautado. Diferente cumplimiento Existen diferencias en el grado de incumplimiento terapéutico en los pacientes hipertensos, diabéticos o con dislipemia. Los diabéticos son bastante conscientes de su enfermedad y son fieles al cumplimiento del tratamiento. Por su parte, el hipertenso también mantiene el tratamiento de una forma constante, conocedor de las consecuencias cardio-cerebro vasculares, mientras que el paciente con dislipemia no manifiesta, en general, un interés ni le da importancia a su patología. En el caso de la dislipemia, es más complicado al no tener consecuencias directas e inmediatas el incumplimiento. El hecho de que no 'duela' hace más difícil la concienciación del paciente respecto a su enfermedad, al fin y al cabo no dejan de ser unas cifras elevadas dentro de una analítica. Mayor control Según los especialistas, existe una relación directa entre el control de la presión arterial y el grado de adherencia a la medicación. A mayor cumplimiento del tratamiento mejor control de la presión arterial. Es conocido que un porcentaje de pacientes diagnosticados de HTA refractaria y ausencia de respuesta a la medicación lo que realmente subyace es un incumplimiento terapéutico que puede llevar a error y que el paciente no llega a admitir. La relación es directa y clara. La causa más frecuente de mal control de HTA es el mal cumplimiento del tratamiento, ya sea el farmacológico como las medidas higiénico-dietéticas. Por el contrario, cuando se lleva a cabo el tratamiento de manera adecuada, esto es, se cumple con el tratamiento médico, se realiza la dieta pobre o sin sal, se hace ejercicio y se pierde peso, el control de la HTA suele ser bueno. Hay que tener en cuenta que los pacientes con factores de riesgo cardiovascular e incumplimiento terapéutico presentan más complicaciones derivadas del peor control. En la práctica clínica se ha observado que los pacientes con cardiopatía isquémica y numerosos factores de riesgo cardiovascular, como la HTA, la dislipemia, que presentan una menor adherencia al tratamiento médico, tienen un peor control de los factores de riesgo cardiovascular, sin llegar a los objetivos marcados, lo que supone un mayor número de reinfartos, hospitalizaciones y aumento de la morbimortalidad. Mejorar el cumplimiento Para conseguir una mejoría del cumplimiento terapéutico y, por lo tanto, mejor control de la presión arterial además de implicar al paciente, mejorar la educación sanitaria y los hábitos de vida es recomendable el uso de antihipertensivo en toma única diaria y la indicación de asociaciones fijas. En este sentido, existen estudios observacionales en los que se evidencia que la mala adherencia está directamente relacionada con el pronóstico en muchos ámbitos, tanto en el de HTA, diabetes y dislipemia. La repercusión en los costes farmacéuticos y sanitarios depende en gran medida de la responsabilidad del paciente. Puede darse el caso de que el paciente no tome la medicación y no recoja su medicación en la oficina de farmacia, por tanto esto es posible que no tenga repercusión económica en el gasto farmacéutico, aunque las complicaciones derivadas del incumplimiento terapéutico sí supondrán un gasto sanitario importante, por el mayor riesgo de hospitalización, visitas a urgencias, pruebas complementarias realizadas. Por otro lado, está el paciente que no toma le medicación, se engaña a sí mismo y al sistema recogiendo el tratamiento médico de la oficina de farmacia, suponiendo un gasto farmacéutico importante y un gasto sanitario asociado al mayor riesgo de complicaciones. El mal cumplimiento terapéutico, además de coste sanitario por repetición de consultas, modificaciones frecuentes de tratamientos, aparición de complicaciones derivadas de la patología, conlleva un incremento claro del gasto farmacéutico El incumplimiento terapéutico produce que el paciente no alcance los beneficios esperados del tratamiento, con el consecuente riesgo de presentar eventos clínicos cuyo tratamiento supone un coste económico muy importante. Dosis fijas Casi todos los profesionales suelen iniciar el tratamiento farmacológico con monoterapia y aumentan la dosis o cambian los fármacos en forma escalonada en la mayoría de los pacientes, independientemente de la patología. Tal y como explican las guías, se suele seguir la directriz de añadir un fármaco de clase terapéutica diferente a la elegida inicialmente, buscando la acción por diferentes mecanismos. Aunque generalmente la combinación ofrece ventajas, en algunos casos se prefiere no utilizar combinaciones fijas por la versatilidad que ofrece combinaciones intermedias entre las diferentes combinaciones comerciales a dosis fijas. Así, la ventaja principal es mejorar la adherencia al tratamiento, ya que la sensación de enfermedad es mucho menor al tomar una combinación que varias pastillas por separado, y esto redunda nuevamente en la calidad de vida del paciente. En el otro lado de la balanza está la reducción de la flexibilidad en la dosificación. Por ello, en pacientes en los que se prevé que se pueda realizar ajustes de dosis, no se debería escoger una combinación, al menos hasta que el tratamiento esté más estabilizado. Decisión conjunta El paciente debe decidir cómo quiere tomar su medicación, se le debe preguntar si prefiere dosis fijas en un mismo fármaco o por el contrario la toma de fármacos de forma separada. Si el paciente tiene una participación activa en su enfermedad, en el tratamiento y en el cumplimiento de objetivos terapéuticos, puede ayudar a una mejor adherencia terapéutica. La implicación del paciente en su enfermedad es fundamental para mejorar el pronóstico, controlar los factores de riesgo y en muchos casos reducir las complicaciones derivadas de la enfermedad. Por eso, se deben explicar las medidas a seguir, el porqué del tratamiento, beneficios esperables, complicaciones futuras en caso de no complimiento. También es  importante escuchar la opinión del paciente sobre la medicación e intentar ajustar su tratamiento a ese paciente en concreto. La opinión de los pacientes es muy importante para el cumplimiento del tratamiento, por lo que se debe de emplear tiempo en explicar al paciente lo que se espera al tomar un determinado medicamento. Hacer participe al paciente en esta la toma de decisiones respecto al tratamiento elegido influye bastante en el cumplimiento terapéutico el aunque siempre al final será el comportamiento del paciente el factor decisivo. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Marcos Pardo Fernández, Pilar Cecilia Cermeño, Pedro Ángel Barba Galvez y Pablo Ruiz Gervas, del Centro de Salud Madridejos, y los cardiólogos Catherine Graupner Abad, Rosa Mª Jiménez Hernández, Carlos Gutiérrez Landaluce y Patricia Clares Montón, del Hospital de Fuenlabrada.