La optimización terapéutica en insuficiencia cardiaca (IC) nunca puede llegar al cien por cien, siempre hay un grupo importante de pacientes en el que no se puede alcanzar, especialmente cuando la enfermedad está más avanzada. Así lo ha indicado Julio Núñez, del Hospital Clínico Universitario de Valencia, durante el coloquio organizado por EL MÉDICO INTERACTIVO (Grupo SANED), con el apoyo de la compañía Bayer.
Especialistas en Cardiología de varios hospitales de la Generalitat Valenciana han analizado las principales barreras para alcanzar la optimización terapéutica del paciente con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr).
El objetivo de este proyecto, que se organiza, además, en Madrid, Barcelona, Sevilla, Santiago y Bilbao, es comparar la situación no sólo entre comunidades autónomas, sino también entre hospitales de una misma provincia.
La ruta asistencial de la IC
En la introducción de la reunión de Valencia, Julio Núñez ha expuesto, en primer lugar, “la ruta asistencial de la insuficiencia cardiaca” en el Departamento de Salud Valencia-Clínico-Malvarrosa. En esta comunidad, la ICFEr es una patología que suele ser atendida por Cardiología, a diferencia de otros sitios, donde también se implica Medicina Interna. Lo ideal, como han dicho los cardiólogos, sería que la unidad fuera multidisciplinar, con la presencia de médicos de Familia, internistas, urgenciólogos y Enfermería. Según ha comentado, la actividad asistencial de la Unidad de IC del Clínico de Valencia ha aumentado progresivamente entre 2010 y 2023. Y el incremento ha sido superior al 25 % entre 2022 y 2023, año en el que ha habido más de 5.000 visitas, gracias a la captación de recursos, especialmente humanos, y al manejo de todas las teleconsultas (e-consultas) con Atención Primaria. En el Clínico de Valencia, tras la descompensación del paciente con IC, se establece una visita precoz (7-10 días) a la Unidad de IC de todos los pacientes que han recibido el alta desde Cardiología, Medicina Interna, Urgencias o cualquier otro servicio.Barreras médicas y organizativas
Los principales obstáculos en el ámbito médico y organizativo para conseguir la optimización terapéutica son, por un lado, la falta de conocimiento o interés, así como una actitud reactiva en lugar de proactiva. En estos casos, resulta útil disponer de un programa estructurado para la atención del paciente con IC. De esta forma, también se podrían evitar las dudas sobre la eficacia y la seguridad en población en vida real. Igualmente, los médicos de la Comunidad Valenciana detectan barreras burocráticas, por ejemplo, con la petición de visados para algunos anticoagulantes orales. Otras trabas de tipo organizativo son la falta de continuidad asistencial y la saturación de las consultas. En este ámbito, se ha propuesto la creación de la figura de ‘referente de IC en Atención Primaria’, que sería la persona de contacto entre el centro de salud y la unidad de IC. Asimismo, se han planteado como obstáculos, por un lado, el alto coste de los tratamientos para el paciente, y, por otro, los incentivos que se ofrecen a los profesionales para reducir el gasto farmacéutico, por ejemplo, con la prescripción de genéricos.Enfermería especializada
La figura de la enfermera especializada en IC puede ser muy útil para el cuidado del paciente, ya que se encarga, en muchos casos, de su seguimiento, formación, etc. De esta forma, se consigue una mejor asistencia sanitaria y, al mismo tiempo, cierta descarga de presión asistencial para el médico. En general, las unidades de insuficiencia cardiaca no cuentan con una enfermera especializada a pleno rendimiento, sino que muchas veces se comparten con otros servicios.Tratamiento del paciente con IC
Según los datos registrados durante 2023, en el tratamiento más habitual para los pacientes que llevan tres meses en la Unidad de IC, es decir, con el tratamiento ya optimizado, los diuréticos siguen siendo los fármacos más prescritos para ICFEr. El 18-20 % de los pacientes recibe una terapia combo, mientras que el uso de los IECA y ARA-II es prácticamente marginal. Asimismo, el 64 % de los pacientes recibe SAC/VAL (sacubitril/valsartan). En cuanto al tratamiento con vericiguat, que se presentó en 2023, su penetración está especialmente limitada a una descompensación reciente. Los datos indican que el 12 % de los pacientes con ICFEr tratados en el Clínico de Valencia recibe Verquvo. Otras estadísticas relevantes en cuanto al tratamiento son que el 83 % de estas personas recibe inhibidores del sistema renina-angiotensina (ISRA), y más del 90 % toma betabloqueantes. El 70 % recibe tratamiento antialdosterónico, y el 60 % toma inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2).Ideas clave
- La capacidad organizativa del servicio y la implicación de sus profesionales sanitarios influyen directamente en la asistencia y también en la optimización terapéutica del paciente con ICFEr.
- La inercia terapéutica es frecuente en los pacientes con insuficiencia cardiaca y, en muchas ocasiones, no se modifica su tratamiento hasta que se produce una descompensación.
- En algunos hospitales no existe un programa estructurado de seguimiento del paciente con IC, aunque en la Comunidad Valenciana ya se están desarrollando protocolos o guías de actuación en prácticamente todos los centros.
- La alta carga asistencial, con unos recursos humanos desproporcionados al volumen de trabajo, dificulta el manejo y el seguimiento del paciente con IC. Se necesita más personal cualificado integrado en unidades multidisciplinares en las que también se impliquen Atención Primaria, Medicina Interna, Urgencias y Enfermería.
- Suele haber problemas de continuidad asistencial con Atención Primaria, y se reclama la integración de la información, así como trabajar con los mismos soportes o programas informáticos.
- En general, los principales limitantes objetivos para conseguir la optimización terapéutica en pacientes con IC son la presión arterial, la hipotensión, la disfunción renal y la hiperpotasemia.
- La cuádruple terapia está implementada en un porcentaje muy representativo de pacientes que acuden a la Unidad de IC. La quíntuple terapia se da en cerca del 10 % de los casos.
- La principal barrera para la implementación de vericiguat es, probablemente, la indicación que tiene, es decir, tratar al paciente con una descompensación reciente.