La pauta en cáncer de próstata metastásico se establece en función de cada paciente

En el cáncer de próstata hormonosensible metastásico (CPHSm) las guías clínicas de EUA, AUA, ESMO y NCCN indican que la terapia de deprivación androgénica (TDA) se debe añadir a algunas de las nuevas líneas de tratamiento, como docetaxel, abiraterona más prednisona, enzalutamida, apalutamida. La Asociación Española de Urología (AEU) elaboró el Consenso del Manejo del CPHSm donde confirman esta pauta terapéutica combinada. Los pacientes con buen estado general y CPHSm con alto volumen se pueden beneficiar de los cuatro tratamientos comentados. En los pacientes con bajo volumen o regular estado general se desestima solamente el docetaxel porque no aporta beneficios de supervivencia.

Comorbilidades

En este contexto, hay que tener en cuenta las comorbilidades de los pacientes, de manera que los que presentan desórdenes convulsivos, la tendencia es hacia la abiraterona y el docetaxel, los casos con pancitopenia o neutropenia se desestima el docetaxel, y en los pacientes con enfermedades hepáticas graves o cardiacas se prefiere la enzalutamida y la apalutamida. Durante de pandemia COVID, la guías europeas proponen evitar el inicio de quimioterápicos favoreciendo los tratamientos hormonales de última generación, principalmente la apalutamida y la enzalutamida para evitar las visitas continuadas al Hospital de día. En el cáncer de próstata resistente a la castración no metastásico (CPRCnm) se dispone de la aprobación de tres líneas de tratamiento hormonal para los casos con tiempo de doblaje del PSA menor o igual a 10 meses, como lo son la darolutamida, la apalutamida y la enzalutamida. En el cáncer de próstata resistente a la castración metastásico (CPRCm) se indica en primera línea el docetaxel, la abiraterona más prednisona y la enzalutamida. En segunda línea se puede usar docetaxel si se inició abiraterona o enzalutamida; o abiraterona o enzalutamida si se inició docetaxel. En algunos casos, tras progresión bioquímica se puede cambiar el esteroide en los pacientes tratados con abiraterona de prednisona a dexametasona. En tercera línea, y tras progresión, se puede emplear el Radio 223 en pacientes con enfermedad ósea metastásica exclusivamente. También en tercera línea se puede utilizar cabazitaxel. En pacientes con mutaciones de reparadores del ADN, tipo BRCA2, ATM, BRCA1, se puede indicar olaparib y rucaparib. En número limitado de pacientes que presentan mutaciones en el MMR (Miss Match Repair) se puede prescribir pembrolizumab.

Puntos a favor

Las ventajas que ofrecen se centran en cada tipo de tumor. Así, en los pacientes con CPHSm todos los tratamientos expuestos aportan beneficios claros. El docetaxel aumenta la supervivencia global, retrasa la progresión clínica, la aparición del dolor y la resistencia a la castración en pacientes con alto volumen (criterios Chaarted). Además, solo se requieren 6 ciclos de tratamiento y no ser un fármaco crónico. El precio también es un factor a tener en cuenta. La abiraterona aumenta la supervivencia global; la supervivencia libre de progresión radiológica, retrasa la aparición de eventos relacionados con esqueleto por metástasis óseas, el inicio de la quimioterapia y aumenta el tiempo hasta la progresión del dolor. Es una medicación oral que no tiene impacto en la rutina de vida cotidiana ni laboral de los pacientes. Por su parte, la apalutamida aumenta la supervivencia global, la supervivencia libre de progresión radiológica, el tiempo hasta el empeoramiento del dolor y retrasa el inicio de la quimioterapia, el inicio de tratamientos crónicos con opiodes y la aparación de eventos relacionados con esqueleto por metástasis óseas. Además, no se ve afectada su absorción con los alimentos. En cuanto a la enzalutamida, aumenta la supervivencia global, la supervivencia libre de progresión radiológica, la supervivencia libre de progresión del PSA y aumenta la supervivencia libre de progresión clínica. Ofrece las ventajas de la medicación oral y no está alterada su absorción por los alimentos.

Beneficios constatados

En los casos de CPRCnm los tres tratamientos expuestos aumenta la supervivencia libre de metástasis, retrasan la progresión clínica, retrasan el uso de opioides y de quimioterápicos. La darolutamida, la apalutamida y la enzalutamida tienen las ventajas de ser una medicación oral y su absorción no está condicionada por los alimentos. La darolutamida posee un perfil de efectos adversos muy escasos y es el único medicamento del grupo de fármacos para el CPRCnm que no atraviesa la barrera hematoencefálica, lo implica poca afectación cognitiva y riesgo de convulsiones. En los pacientes CPRCm los tratamientos de línea hormonal, los quimioterápicos y los radiofármacos aumentan la supervivencia global, retrasan la progresión clínica, el uso de opioides y la aparición de eventos relacionados con el esqueleto.

Efectos no deseados

También hay que tener en cuenta que en los pacientes con CPHSm, CPRCnm y CPRCm que son asintomáticos se pueden enfrentar a ciertos efectos adversos y/o interacciones, dependiendo de las características de cada paciente. Además, los tratamientos nuevos implican mayor número de visitas hospitalarias o de consultas para la monitorización de la respuesta de los fármacos, para realizar analíticas de sangre y/o estudios de imagen. Los citados tratamientos, junto con la TDA, afectan la mineralización ósea favoreciendo la osteoporosis con los riesgos inherentes de esta patología y los posibles requerimientos de adicionar tratamientos de protección ósea. La TDA clásica per se presenta potenciales riesgos cardiovasculares que se adicionan a los de los nuevos fármacos. Docetaxel puede afectar la calidad de vida por su toxicidad, por la neutropenia, el riesgo de insuficiencia cardiaca, de infecciones y de sepsis. Es un tratamiento intravenoso y consume cierto tiempo su administración. Inhabilita al paciente a continuar su actividad laboral y su vida cotidiana por la toxicidad y los efectos adversos. Abiraterona puede afectar las enzimas hepáticas, provocar retención hídrica (edemas), aumentar las cifras tensionales, inducir hipokalemia y generar una insuficiencia cardiaca congestiva. Requieren adicionar al menos un comprimido adicional al día (esteroide), por lo que el paciente debe tomar 3 pastillas nuevas. Es necesario llevar un orden adecuado con las comidas para su adecuada administración, ya que los alimentos sí que afectan su absorción. Estas medidas pueden ser complejas de aplicar de forma continuada en pacientes ancianos que carecen de familiar conviviente o cuidador.

Interacciones

Hay que recordar que enzalutamida presenta interacciones en varios medicamentos de uso frecuente en pacientes añosos, que afecta a la calidad de vida por provocar fatiga, HTA, aumento de caídas, de convulsiones y afectación de la función cognitiva. Requiere tomarse 4 comprimidos seguidos. Apalutamida también tiene algunas interacciones con medicación habitual, así como el riesgo aumentado de caídas y fracturas. Algunos pacientes pueden presentar rash cutáneo que requiere consultas e indicar tratamiento en ocasiones. Durante su prescripción hay que monitorizar los niveles de hormonas tiroideas por el riesgo de hipotiroidismo.