La planificación sanitaria en Salud Mental, el modelo extremeño

El III Plan Integral de Salud Mental de Extremadura 2016-2020 (III PISMEx) supone una apuesta por dejar de enfocar la planificación en la estructura, la organización sanitaria o las instituciones, para comenzar a ofrecer una asistencia sanitaria que sea capaz de hacer realidad las teorizaciones de los modelos comunitario y de recuperación en Salud Mental, haciendo presente una cobertura sanitaria universal, equitativa y accesible. El III PISMEx se divide en 5 áreas estratégicas:

• Modelos Comunitario y de Recuperación
• Red de Salud Mental de Extremadura
• Sostenibilidad
• Gestión de la Información y del Conocimiento.
• Personas.

De estas cinco áreas estratégicas se configuraron 13 áreas específicas, cada una de las cuales se analizó y planificó en el seno de un grupo de trabajo multidisciplinar. El área estratégica más extensa en participantes y producción fue la de Personas; con 6 áreas específicas donde se analizaron aspectos como la participación de los usuarios y sus familias, la promoción de la Salud Mental, la prevención y abordaje de las conductas suicidas y el modelo de voluntariado en Salud Mental para Extremadura, aparte de las dos que se exponen en este artículo. De todas estas áreas específicas, las que suponen una nueva aportación al proceso de atención a la Salud Mental centrada en las personas son:

• La Seguridad del Paciente en Salud Mental.
• El Cuidado y Supervisión a los profesionales de Salud Mental.

La Seguridad del Paciente Por todos es bien conocido que la Seguridad del Paciente es una dimensión clave de la calidad asistencial, que redunda de forma directa, tanto en los usuarios como en los profesionales. Además, la seguridad de pacientes se considera una prioridad en la asistencia sanitaria, donde no existe un sistema capaz de garantizar la ausencia de eventos adversos, ya que en la misma se combinan factores inherentes al propio sistema con actuaciones humanas1. En el caso de la asistencia sanitaria prestada a los problemas de Salud Mental, se añaden a esta combinación los factores relacionados con la propia enfermedad. Los usuarios de dispositivos de atención a la Salud Mental, especialmente aquellos que se encuentran en situación de psicopatología aguda, son especialmente vulnerables a un gran número de riesgos potenciales. Estos riesgos pueden ser derivados de su propia conducta, del comportamiento de otros pacientes o de los procedimientos y cuidados que reciben2. El hecho de sufrir una merma en sus capacidades cognitivo-volitivas y de introspección, aumenta aún más su vulnerabilidad. La red de dispositivos para la atención a la Salud Mental de Extremadura presenta un continuo entre dispositivos ambulatorios y centros hospitalarios3. En ambos niveles asistenciales se presentan riesgos que pueden ocasionar un daño innecesario en los pacientes. En el nivel ambulatorio de atención, los eventos adversos más frecuentes pueden ser de tipo administrativos (duplicidad de historias, pérdidas de documentos, confusiones de identificación de pacientes…), relacionados con la comunicación entre profesionales o profesionales-pacientes y con el diagnóstico (retraso o confusión). Otro de los eventos frecuentes en los Equipos de Salud Mental y demás dispositivos ambulatorios, están relacionados con la medicación, como puede ser errores de prescripción, omisión de dosis, déficit de control y monitorización de niveles analíticos, etc. En cuanto a la atención hospitalaria a los problemas relacionados con la enfermedad mental grave, se requiere especial cuidado en sus procedimientos y estructuras asistenciales. Podemos considerar a las unidades de hospitalización de Salud Mental entornos de riesgo, ya que atiende a pacientes vulnerables que en muchos casos sufren alteraciones cognitivas, del juicio de realidad y de la conducta4. Es frecuente que algunos de estos pacientes intenten abandonar la unidad, o presenten comportamientos suicidas o de heteroagresividad, acompañado de un fuerte estado de agitación que conlleve la necesidad de aplicar una contención mecánica; una de las prácticas de riesgo de este entorno que lleva numerosas complicaciones asociadas. Otro punto de riesgo a tener en cuenta es la transición de los pacientes de un dispositivo a otro, precisando consolidar las estructuras organizativas y de coordinación que integren la atención ambulatoria y la hospitalaria5. Desde la Subdirección de Salud Mental y Programas Asistenciales del Servicio Extremeño de Salud, también se entiende la Seguridad del Paciente como una nueva sistemática de trabajo con la que conseguir modificar (mejorar) aspectos organizativos y estructurales de los dispositivos que conforman la Red de Salud Mental. Esta modificación lleva aparejado un proceso de identificación de las áreas de riesgo o “agujeros en las lonchas del queso (modelo del queso suizo de James Reason6)”, que puedan acrecentar las posibilidades de errores o falta de calidad. Para todo ello es necesario impregnar de una cultura de seguridad y de calidad total a los profesionales y los procedimientos que se llevan a cabo en la atención integrada y continua de las personas con enfermedad mental. De este modo, en el contexto de la planificación sanitaria en Salud Mental en Extremadura7 se vio la necesidad de impulsar y desarrollar una estrategia específica de Seguridad del Paciente en Salud Mental, siguiendo las directrices del Plan de Seguridad del Paciente del Servicio Extremeño de Salud 2011–2016 aún vigente. El objetivo de la Estrategia de Seguridad del Paciente en Salud Mental, es conseguir una hoja de ruta que nos facilite la construcción de una cultura de Seguridad del Paciente en los dispositivos de la red de Salud Mental, a través del fomento de la notificación de incidentes y eventos adversos en pacientes con enfermedad mental, la gestión activa y proactiva de los riesgos asistenciales y la formación y aprendizaje de los profesionales y la propia institución. Esta estrategia tiene previsto sustentarse en un sistema de adhesión a la misma por parte de los gestores y profesionales de cada centro o servicio de Salud Mental, como factor motivacional para la incorporación a la práctica diaria, de las nuevas pautas de análisis y actuación ante cualquier situación de riesgo. La adhesión a la estrategia conlleva un compromiso para el cumplimento de unos objetivos anuales planteado de forma conjunta entre los profesionales del dispositivo y esta  Subdirección, que permita ir avanzando en el fomento de una cultura de seguridad y mejora basada en la metodología de gestión de riesgo y la implantación de protocolos y prácticas clínicas seguras que minimicen las posibilidades de producir eventos adversos en los pacientes con trastorno mental grave. Sin perder de vista el paciente como eje central, en la estrategia de Seguridad del Paciente en Salud Mental se tiene en cuenta a los profesionales como segundas víctimas de cualquier evento adverso  que ocurra en nuestros dispositivos. Es por ello que una de las líneas de trabajo en Seguridad del Paciente, es la atención y el cuidado a los profesionales en estas situaciones. Una vez más queda patente que la Seguridad del Paciente es una tarea y un reto del Servicio Extremeño de Salud, y de la Subdirección de Salud Mental en particular. Cuidado y supervisión a los profesionales Siguiendo la línea de todo el III PISMEx, se ha incorporado un área específica de intervención centrada en los profesionales de atención a la Salud Mental en Extremadura que intenta responder a sus necesidades de cuidado y motivación. En el campo de la Salud Mental, desde múltiples escuelas y orientaciones, se aconseja la supervisión del trabajo diario como herramienta de cuidado del propio psiquismo, así como necesario para el correcto devenir delas decisiones terapéuticas. Sin embargo, en los sistemas sanitarios públicos no es frecuente que existan estos espacios de encuentro y reflexión sobre la tarea asistencial. Por otro lado, sí han proliferado diferentes planes y estrategias de intervención basadas en la sistemática de la prevención de riesgos laborales. Estos proveen de mecanismos para hacer frente a situaciones que se puedan dar en el trabajo clínico y anticiparse a la aparición de incidentes. Sin embargo, su aplicación, desarrollo y visión distan del complejo mundo de necesidades de acompañamiento de los profesionales de Salud Mental. Además, pueden considerar como anecdóticas situaciones que en Salud Mental se dan casi a diario. Es por ello que, además del cuidado y acompañamiento diario, desde el III PISMEx también se aboga por la construcción de una estrategia de intervención en incidentes ocurridos que puedan originar un sufrimiento en los profesionales. En la tabla 1 se recogen todos los aspectos y apartados que contemplaría la futura Estrategia de Cuidado y Supervisión a los profesionales de la Red de Salud Mental de Extremadura. Este documento sería la base de la creación de una nueva cultura del cuidado y acompañamiento, y el inicio de la transformación de la organización sanitaria centrándola en las personas, en este caso, los profesionales. Espacios de supervisión individual, de equipo y del trabajo grupal Se ha comenzado a trabajar en la articulación de espacios de reflexión de la tarea para los profesionales de atención a la Salud Mental. En principio se ha concretado trabajar en los encuentros de reflexión de tarea acerca de la atención grupal con pacientes que llevan a cabo estos profesionales. Dichos espacios de supervisión se ofertan de manera abierta a todas las categorías de profesionales que trabajan en la atención a la Salud Mental en la Comunidad Autónoma de Extremadura. Se realizan sesiones mensuales de una hora de duración en grupo de 3-4 profesionales donde se analizan aquellas situaciones clínicas que se creen necesarias, con el apoyo y acompañamiento de profesionales formados en psicoterapia grupal. En otro orden de cosas se trabaja para proveer de este espacio a los residentes de formación sanitaria especializada en Salud Mental, tanto de medicina, psicología como enfermería. Y se ampliará la oferta de espacios de supervisión y reflexión de la tarea clínica a aquellos equipos de trabajo y profesionales que lo soliciten, lo que permitirá ir generando la cultura de acompañamiento y cuidado que se pretende. Manuales de acogida y de organización y funcionamiento de los dispositivos de la Red de Salud Mental de Extremadura Dentro de la Estrategia de Cuidado y Supervisión se plantea como acción prioritaria la elaboración, aprobación e implementación de estos manuales, que solo existen en algunos dispositivos que constituyen la RSMEx. Pretenden tener una doble función: organizar nuestros dispositivos y servir de referencia y orientación cuando surjan conflictos en el seno de los equipos de trabajo y, a la vez, posibilitar una guía para aquellos profesionales recién incorporados. En la Red de Salud Mental de Extremadura (RSMEx) ya se han elaborado los manuales de organización y funcionamiento de la unidad de media estancia y de la unidad de rehabilitación hospitalaria, ambas en los centros sociosanitarios (antiguos hospitales psiquiátricos), y de los centros de rehabilitación psicosocial. En estos momentos ha comenzado la labor de los grupos de trabajo que tendrán como tarea la elaboración de los manuales de organización y funcionamiento de las Unidades de Hospitalización Breve y de los Equipos de Salud Mental. Estos documentos también permiten asegurar la equidad del sistema sanitario público, ya que homogeneizan el funcionamiento y las prestaciones de los distintos dispositivos de atención a la Salud Mental. Revisión de los espacios laborales Otros de los aspectos clave en el cuidado a los profesionales es la atención a los espacios de trabajo. En la Red de Salud Mental de Extremadura se dispone de un informe completo acerca de las diferentes recomendaciones arquitectónicas y de configuración que deben guardar los dispositivos y sus estancias. Se ha comenzado a analizar cada uno de los dispositivos, comenzando por un Equipo de Salud Mental, cuyas conclusiones se remiten al departamento competente en la materia. En el caso del Equipo analizado ha devenido en actuaciones como las dobles puertas y la reorganización de los días de consulta. Formación continuada Desde el III PISMEx se marca una planificación distinta para la formación continuada de los profesionales, basada en la previsión a varios años. Por esto, se está diseñando con la Escuela de Ciencias de la Salud y de la Atención Sociosanitaria, organismo competente de la Consejería de Sanidad y Dependencia, la Estrategia de Formación Continuada en Salud Mental de perspectiva plurianual. De esta manera se puede permitir concretar diferentes niveles de formación y especialización. Conclusión La elaboración del III Plan Integral de Salud Mental de Extremadura ha supuesto una nueva oportunidad de mejora de la atención a la Salud Mental en la Comunidad Autónoma. Hacer pivotar la planificación sanitaria de más alto nivel autonómico en torno a un objetivo único que son las personas, separándola de las tradicionales planificaciones más dirigidas a la propia organización; es un cambio sustancial y difícil, pero emocionante y necesario. Necesario para mejorar y avanzar. Y, ante todo, necesario para volver a centrar nuestros esfuerzos en las personas: usuarios, familiares y profesionales. Referencias bibliográficas

1. Casado Muñiz M, Lobo Rodríguez M, et al. Errar es humano… pero más humano parece ocultarlo. Revista Científica de la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias 2009, segunda época, nº6, ed. especial XXI Congreso Nacional SEEUE.
2. Con la seguridad en mente: servicios de Salud Mental y Seguridad del Paciente. 2º Informe del Observatorio de la Seguridad del Paciente (NPSA). Informes, estudios e investigación 2008. Ministerio de sanidad y consumo.
3. Decreto 92/2006, por el que se establece la organización y funcionamiento de la atención a la Salud Mental en la Comunidad Autónoma de Extremadura.
4. Cuaderno Técnico Salud Mental. Seguridad del Paciente y gestión de riesgos sanitarios en Salud Mental. Elvira peña, L. Junta de Extremadura. 2011.
5. Seguridad del Paciente. Estrategias para una asistencia sanitaria más segura. C Vincent, R Amalberti, 2015. (Ed traducida, septiembre 2016. Madrid).
6. Reason J. Human error; models and manadement. BMJ 2000; 320:768-70.
7. III Plan Integral de Salud Mental de Extremadura 2016 – 2020. Consejería de Sanidad y Políticas Sociales. Junta de Extremadura. 2017.
8. Puig i Cruells, C. (2011). «La supervisión en los equipos de Servicios Sociales: una oportunidad para la reflexión, el pensamiento y el cuidado de los profesionales». cuadernos de Trabajo Social, 24:123-133.
9. Vinogradov, S. and Yalom, I. (2012). Guía breve de psicoterapia de grupo. Barcelona: Paidós.
10. Material propio elaborado por la Subdirección de Salud Mental y Programas Asistenciales. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Servicio Extremeño de Salud. 2017.

Autores: Ignacio Torres Solís. Psiquiatra. Responsable de Salud Mental de la Subdirección de Salud Mental y Programas Asistenciales. Servicio Extremeño de Salud. Beatriz Rodríguez Pérez. Enfermera. Referente de Seguridad del Paciente en Salud Mental. Subdirección de Salud Mental y Programas Asistenciales. Servicio Extremeño de Salud. Beatriz Martín Morgado. Psiquiatra. Subdirectora de Salud Mental y Programas Asistenciales. Servicio Extremeño de Salud. María Isabel López Rodríguez. Psiquiatra. Técnica de la Subdirección de Salud Mental y Programas Asistenciales. Servicio Extremeño de Salud.