La relación entre Primaria y Especializada debe ser coordinada y fluida en el control de la diabetes 2

Los pacientes que se derivan con más frecuencia al endocrinólogo son los que no se logran controlar con los fármacos que habitualmente se manejan en primaria, tras haber intensificado el consejo sobre modificaciones de hábitos y repasado el cumplimiento terapéutico. Normalmente, si en 6 meses de tratamiento en monoterapia y otros 6 en caso de añadir un segundo fármaco no se consiguen alcanzar los objetivos determinados, se pauta una visita al especialista. También se derivan a pacientes desmotivados en el autocuidado y los que se niegan a modificaciones en el tratamiento, sin olvidar a los que desconfían de la capacidad del medico de familia en el manejo de su enfermedad. Así, cuando desde primaria se deriva a un paciente diabético a atención especializada, el motivo más frecuente suele ser la ausencia de control del mismo. En otras ocasiones, el motivo está más relacionado con las patologías que le afectan que con su actitud del mismo, por los que no es infrecuente derivar al paciente pluripatológico más complicado y que requiere el concurso de numerosos profesionales de distintas especialidades. No obstante, la diabetes 2 es una enfermedad de manejo en Atención primaria. En principio y salvo complicaciones agudas, puede ser controlado desde el Centro de Salud, sabiendo que existen por protocolo derivaciones a determinadas especialidades como oftalmología (control de fondo de ojo). Primeros pasos Por otra parte, hay que tener en cuenta que existen medicamentos que deben ser prescritos de inicio por especialista y es otro motivo de derivación, pero nunca en el momento del diagnóstico. En líneas generales, se trata directamente al 90% de los pacientes diabéticos, derivándolos al especialista en aquellos casos donde no se tienen medios para tratarlos, donde no se consiguen resultados óptimos o donde el avance de la enfermedad así lo aconseja. En la actualidad, en Atención Primaria se dispone de numerosos fármacos activos por vía oral que hacen que los pacientes con DM estén controlados. Por otra parte, han ido apareciendo otros principios activos para administración parenteral cuyo uso se ha generalizado igualmente en dichas consultas y que ayudan a recuperar a muchos de los pacientes que antes habrían necesitado pasar al control de la atención especializada. Por eso, se puede decir que la gran mayoría de pacientes diabéticos pueden seguirse en Atención Primaria, con sus controles correspondientes y según evolución se toma la decisión de derivar o no al paciente diabético Esto se da tanto en el momento del diagnóstico como en el seguimiento del paciente diabético tipo 2, bien por existencia de complicaciones que requieran estudio especializado o pruebas que en Atención Primaria no hay posibilidad de disponer de ellas o bien por dudas terapéuticas o bien por malos controles glucémicos que requieran valoración por especializada. Interconsultas De hecho, existe la posibilidad de hacer interconsultas por teléfono o bien por mail para dudas inmediatas, lo que aumenta enormemente la accesibilidad del paciente. En cualquier caso, donde la gravedad lo aconseje, se remite directamente y sin dilación a los servicios de urgencias. La percepción de la gravedad no tiene que ser obligatoriamente un factor de derivación porque a veces simplemente la falta de adherencia a los tratamientos es un motivo de derivación independientemente de la complejidad de los tratamientos. Sí es cierto que la afectación de órganos diana, como el padecer de retinopatía diabética, puede influir a la hora de que el seguimiento sea por el especialista. Desafortunadamente, la atención del especialista en el hospital de referencia se demora más de lo que sería recomendable. Es cierto que la visita al especialista cambia la percepción que el paciente tiene sobre su diabetes, que ha merecido la atención de un profesional del hospital. Sobre todo al principio del seguimiento hospitalario y si la relación con el endocrino ha sido satisfactoria. Otro punto a tener en cuenta es el momento en el que está el paciente cuando se le deriva al especialista. Suelen estar con más de un fármaco por lo que el especialista añade triple terapia e incluso insulinizaciones, con lo cual en muchos casos el paciente se lo toma más en serio. La edad, el tiempo de desarrollo de la enfermedad y otras enfermedades concomitantes pueden hacer que se derive al especialista a estos pacientes. Porque, lógicamente, la derivación al especialista modifica la percepción de la gravedad de la enfermedad. El correo electrónico es un sistema útil y bien valorado por los profesionales que lo utilizan, aunque no está muy difundido recurrir a él. Generalmente se comentan los casos entre los compañeros del centro de salud o se plantean en sesión clínica. Sesiones clínicas Algunas veces se han realizado sesiones clínicas en los centros de salud con un especialista y la presentación de casos ha resultado muy útil. No obstante, debido a la falta de tiempo, estas sesiones son complicadas de realizar. Quizá resultara más eficaz un sistema de consulta telefónica, sobre todo para los profesionales de familia, pero mucho más difícil de implementar para los endocrinos. Un sistema tipo chat con unos días y hora concertada podría ser útil y dar mas agilidad a consultar con nuestros especialistas. La vía telefónica es ágil y rápida cuando se puede atender, lo que no ocurre tan fácilmente la mayoría de las veces, por lo que podría resultar apropiado y conveniente establecer una vía de comunicación directa entre AP y especializada. Por eso, sería interesante establecer un método estable y directo, por ejemplo teléfono complementado con mail, de manera que se tuviera un acceso telefónico directo e instantáneo al especialista, por lo menos para aquellos casos más urgentes o que más dudas planteen, al mismo tiempo que podríamos recurrir al mail para aquellos casos donde sea necesaria una profundización en el tema o simplemente no corran tanta prisa. Probablemente con los adelantos técnicos que a día de hoy existen, se pueda mejorar personalizándolo o estableciendo guardias telemáticas para todas las especialidades, de tal forma que se pueda acceder online de igual forma que se usan aplicaciones tipo whatsapp. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Magdalena Muro Pradillo, Santiago Fernández García y Ángel Alonso Alía, del Centro de Salud de Quintanar de la Orden; María Teresa de los Santos Macias, María Ángeles Alcalá del Olmo González y Ana María Huertas Velasco, del Centro de Salud Dr. Tueta; Francisco Vázquez García, Mª Victoria Doblas Ramírez, José Rafael Cañadilla Moraleda, José Francisco Flores Pérez, Laureano Gómez González y Fausto García Cañadilla, del Centro de Salud Campo de Criptana, en Campo de Criptana, Ciudad Real, y Alfredo Correa Vega, Ezequiel Arranz Martínez, Juan Carlos Moreno Fernández y Luis Enrique Morales Cobos, del Centro de Salud Américas, en Parla, Madrid.