Uno de cada seis españoles sufre dolor crónico, y la prevalencia aumenta con el incremento de la expectativa de vida, según datos de la Organización Mundial de la Salud. En el tratamiento del dolor tienen un papel fundamental los opioides, que en determinadas ocasiones tienen que sustituirse por otro opioide, porque no se cumplen los objetivos terapéuticos, falta de eficacia analgésica, problemas de tolerancia o toxicidad, falta de adherencia, etc. Ante estas dificultades los médicos optan por una rotación equianalgésica del fármaco, teniendo la opción de variar la presentación o asociar otros medicamentos. La elección depende de las características y la evolución de cada paciente. Cuando se habla de ‘alcanzar el objetivo terapéutico’, en realidad no solo se trata de conseguir eliminar el cien por cien del dolor del paciente, sino también de mejorar su calidad de vida evitando así efectos adversos que impidan un normal funcionamiento diario.
Dentro de los efectos adversos asociados más frecuentemente al uso de opioides en la práctica clínica habitual encontramos: los trastornos gastrointestinales como el estreñimiento, náuseas y vómitos, mareos, somnolencia, fatiga, y la posibilidad de desarrollar insuficiencia respiratoria. Para evitarlos, es aconsejable comenzar siempre con dosis pequeñas e ir aumentando gradualmente para garantizar la máxima eficacia y tolerabilidad. Los médicos de Atención Primaria afirman sentirse “seguros a la hora de realizar la rotación de opioides”, y resaltan que todos los tratamientos son individualizados y hay que tener en cuenta la equianalgesia entre fármacos.
¿Razones económicas para plantearse una rotación de opioides?
El criterio económico no es fundamental a la hora de decidir realizar una rotación de opioides. En estos casos, hay que valorar el riesgo-beneficio y el ahorro que supone tener a un paciente estable. El perfil medio de paciente con dolor crónico es una persona mayor con patologías crónicas degenerativas, o bien pacientes oncológicos, que en todos los casos tienen su tratamiento financiado por la Seguridad Social. Por tanto, el precio del fármaco no afecta al bolsillo del paciente y es un tema que no se aborda en la consulta.
La rotación de opioides también puede considerarse ante un paciente que abusa del tratamiento o esté desarrollando adicción. En las consultas se pueden ver casos puntuales de pacientes adictos al fentanilo, y la mayoría con alguno o todos de los siguientes antecedentes: jóvenes, patología psiquiátrica o trauma emocional reciente, con dolores neuropáticos de larga evolución. Gracias a las recetas electrónicas, en la actualidad se puede controlar el consumo de medicamentos, y comprobar que habitualmente los pacientes cumplen los tratamientos sin posibilidad de generarse “epidemias” por su uso como ocurre en otros países. Solo en casos excepcionales los pacientes intentan conseguir más recetas, por ejemplo, acudiendo a Urgencias.
Poco tiempo en la consulta
La falta de tiempo en la consulta es el principal inconveniente indicado por los médicos de Atención Primaria para evaluar al paciente con dolor y realizar un seguimiento correcto de su tratamiento. Además, los facultativos consideran necesario ampliar la formación relacionada con la rotación de opioides, el intercambio de conocimientos con expertos, etc. En cuanto al empleo de guías o protocolos, aseguran que, en general, consultan de forma puntual algunas guías, como la de Semergen, que es muy sencilla de utilizar. En líneas generales, lo médicos recurren a la práctica clínica y realizan consultas específicas de artículos en internet.
Aspectos que se deben tener en cuenta para la rotación de opioides
- Hay que tener en cuenta el umbral del dolor que tiene cada paciente para intentar prescribir el tratamiento más adecuado.
- Tener en cuenta si existen otras patologías asociadas. La interacción con otros fármacos y las reacciones adversas que se puedan generar.
- La clínica es fundamental a la hora de plantear la rotación de opioides. Para iniciar un tratamiento hay que seguir las guías, pero es fundamental el día a día, la revisión (control del tratamiento recientemente instaurado) y el contacto con el paciente para saber si es necesario hacer modificaciones. Precisamente la rotación tiene como objetivo encontrar la medicación más adecuada para cada persona.
- El médico de Atención Primaria necesita más formación relacionada con el dolor; debería ser una materia de constante actualización como ya ocurre con la diabetes o la hipertensión.
- La falta de tiempo en la consulta impide que el médico estudie bien al paciente y, sobre todo, le pueda explicar en qué consiste su tratamiento. En muchas ocasiones es necesario repetir las indicaciones e insistir en las pautas que debe seguir. En general, los 5-10 minutos de una consulta son insuficientes para realizar un correcto abordaje del paciente con dolor crónico.